Беременности и эпилепсия — какие риски и как их избежать. Современные методы диагностики — ЭЭГ мониторинг

Беременность у женщины с эпилепсией

1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Эпилепсия является одним из самых распространенных заболеваний в современном мире и в клинике нервных болезней. Упоминания об эпилепсии встречаются уже в древних источниках. Эпилепсия (от латинского «схватывание») – является гетерогенной хронической патологией, заключающейся в повторяющихся эпизодах активации нейронов мозга, которые неподвластны контролю со стороны центральной нервной системы, что проявляется в виде повторяющихся не провоцируемых приступами выпадений двигательных, вегетативных, чувствительных, а также мыслительных или психических функций. Эпилепсия считается полиэтиологичным заболеванием, вследствие этого невозможно выделить ведущую причину. Касаясь эпилепсии в отношении женского организма и возможности реализации женщиной своей детородной функции, необходимо отметить, что все чаще в практику внедряются различные методики по осуществлению данной функции. Самым сложным контингентом женщин с данной патологией являются беременные и родильницы, так как они более подвержены воздействию различных пагубных потенциалов. Некоторые ученые говорят об улучшении основного заболевания в период беременности, некоторые говорят об обратном, уверяя, что беременность отрицательно сказывается на эпилептическом процессе. Лечение эпилепсии у женщин крайне актуальная и сложная проблема.

1. Глоба О.В., Кузенкова Л.М., Баранов А.А., Диагностика и лечение эпилепсии: возможности и трудности // Медицинский совет. 2010. № 54. С. 42–44.

2. Лесик О.О., Жаднов В.А. Гендерные особенности психосоциальных факторов при эпилепсии // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2016. № 3 (39). С. 107–108.

3. Герцен А.П., Румянцев В.В. Актуальные проблемы реализации социальных прав лиц с диагнозом эпилепсии: правовой аспект // Русский журнал детской неврологии. 2018. № 13. С. 45–48.

4. Меликян Э.Г., Гехт А.Б. Влияние социальных аспектов на качество жизни больных эпилепсией // Психическое здоровье. 2010. № 6. С. 49–55.

5. Гусев Е.И., Гехт А.Б. Современная эпилептология: проблемы и решения. М.: ООО «Буки-Веди», 2015. 520 c.

6. Гусев Е.И., Гехт А.Б. Эпилепсия: фундаментальные, клинические и социальные аспекты. М.: АПКИП-ПРО, 2013. 874 c.

7. Лекомцев В.Т., Овчинникова Т.Ю., Волкова О.А., Сюрсин С.Я., Никитина Ю.С., Невоструева Е.О. Структурно-динамический анализ этиологических факторов при эпилепсии // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2010. № 8. С. 27–28.

8. Калинин В.А. Оптимизация диагностики и лечения эпилепсии у детей раннего возраста // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2010. № 1 (7). С. 1675–1776.

9. Жидкова И.Э. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины // Palmarium academic publishing. 2012. № 3. С. 278–281.

11. Musa M.W. Seizure occurrence, pregnancy outcome among women with active convulsive epilepsy: One year prospective study. Seizure. 2015.V. 26. P. 7–11.

12. Озхан О. Исход 149 беременностей у женщин с эпилепсией: опыт работы в больнице третичного звена // Медицинский. Прикладной. Научный. 2015. № 7 (3). С. 108–113.

13. Абдрахманова М.Г., Мамалинова Г.К., Нургожин Е.А., Абжанова А.О., Шуптар С.А. Тактика ведения беременности при эпилепсии // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2014. № 2. С. 7–10.

14. Алакова М.А., Котов А.С., Власов П.Н., Петрухин В.А., Елисеев Ю.В. Эпилепсия и беременность // Пособие для женщин с эпилепсией и их родственников. 2012. № 1. С. 38–42.

15. Власов П.Н., Петрухин В.А. Терапия эпилепсии при подготовке к беременности и ее ведение // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2013. № 3–4. С. 33–34.

16. Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Себко Т.В., Гвоздев А.А., Филатова Л.А. Больные эпилепсией в акушерско-гинекологической практике: современное состояние вопроса, проблемы и пути их решения (обзор литературы) // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2014. № 4. С. 45–48.

17. Власов П.Н., Орехова Н.В., Филатова Н.В. Терапия эпилепсии у женщин – дополнительный саногенетический эффект, обусловленный приемом топирамата // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015. № 1. С. 23–24.

18. Пылаева О.А., Мухин К.Ю., Морозов Д.В. Особенности лечения эпилепсии у девочек и женщин // Русский журнал детской неврологии. 2015. № 10. С. 27–28.

19. Цивцивадзе Е.Б., Петрухин В.А., Новикова С.В., Власов П.Н., Рязанцева Е.В., Климова И.В. Беременность при эпилепсии: тактика ведения и родоразрешения // Журнал акушерства и женских болезней.2017. № 5. С. 70–71.

20. Якунина А.В. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода при юношеской миоклонической эпилепсии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 2. С. 16–19.

21. Нульман Л., Ласло Д., Корен Г. Лечение эпилепсии при беременности // Лекарства. 2011. № 57. С. 535–539.

22. Гафурова М.Р. Влияние антиэпилептических препаратов на состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с эпилепсией // Практическая медицина. 2015. № 1. С. 57–59.

23. Арана А., Вентворф С.И., Аусо-Матеус Ж.И., Арелано Ф.М. Суицидные события у пациентов, получавших противоэпилептические препараты // Новый журнал медицины. 2010. № 3. С. 63–65.

24. Мула М., Сандер Д.В. Негативное влияние противоэпилептических препаратов на настроение у больных эпилепсией // Безопасность лекарств. 2009. № 30. С. 555–558.

25. Гафурова М.Р. Клинико-морфологические параллели фетоплацентарного комплекса при эпилепсии // Приволжский научный вестник. 2014. № 10. С. 72–73.

26. Власов П. Н., Карлов В.А., Петрухин В.А. Эпилепсия и беременность: современная терапевтическая тактика // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 1. С. 14–16.

27. Литовченко Т.А. Эпимил В. Лечение эпилепсии у женщин молодого возраста // Международный неврологический журнал. 2011. № 3. С. 64–66.

28. Петров Ю.А., Купина А.Д., Березовская К.Е., Беременность и роды при эпилепсии в современных условиях //Здоровье и образование в XXI веке. 2019. № 6. С. 48–50.

Актуальность темы: влияние эпилепсии на фертильность женщины обуславливается тем, что количество родоразрешений беременных с данным заболеванием с каждым годом увеличивается, однако остаются нерешенными задачи максимально оградить от пагубного воздействия лечения организм ребенка и матери. Эпилепсия и препараты, применяемые для ее лечения, могут приводить к нарушению менструального цикла, а также стать причиной невынашивания беременности.

Цель работы: анализ источников литературы, посвященных современным представлениям о влиянии эпилепсии на репродуктивное здоровье и фертильность женщин. Раскрытие роли неврологических нарушений в возникновении гинекологических заболеваний и бесплодия у пациенток.

Эпилепсия является крайне актуальным заболеванием, так как на сегодняшний день в неврологической практике имеет высокую частоту встречаемости. Еще в древнегреческих мифах, а также священных книгах писали об эпилепсии. В то далекое время клиническая картина заболевания вызывала у людей настороженность и опасения. В некоторых странах присутствовали исключения, когда, например, больных эпилепсией считали святыми людьми, но гораздо чаще это вызывало ассоциации с паранормальными явлениями. У некоторых групп людей такие представления о болезни и по сей день, в результате далеко не все позволяют себе придать огласке наличие такого серьезного заболевания. Больше чем в половине случаев первичные проявления эпилепсии регистрируют в раннем детстве [1]. В основном переживания пациентов могут быть даже не из-за клинических проявлений, а в связи со сложностью морально принять наличие эпилепсии и зависимость от неконтролируемых приступов, к необходимости принимать препараты на протяжении длительного времени или постоянно, а также с отношением к ним общества, которое необоснованно и бездоказательно ограничивает их социальное развитие. Влияние стрессов приводит к выбиванию адаптации на биологическом, психологическом и социальном уровнях [2].

Эпилепсия (схватывание) – является гетерогенной хронической патологией, заключающейся в повторяющихся эпизодах активации нейронов мозга, которые неподвластны контролю, что проявляется в виде неконтролируемых приступов выпадения двигательных, вегетативных, чувствительных, а также мыслительных или психических функций. Другими словами, эпилепсия обуславливается повторяющимися конвульсивными или неконвульсивными приступами, их основной причиной является парциальные или генерализованные эпилептические разряды головного мозга [3].

Это заболевание может означать неприятности и для пациента касаемо его социальных прав. Степень грамотности врача в юридических вопросах может как облегчить существование пациента в окружающей его среде, так и существенно усложнить его на долгие годы [4].

На протяжении довольно долгого времени эпилепсия классифицировалась в соответствии с жесткой дихотомией на генерализованные и фокальные, идиопатические и симптоматические формы. Данный вид классификации базируется только на клинических проявлениях, в основном на особенностях эпилептических приступов. Позже в процессе разработки и внедрения электроэнцефалографии, а также метода нейровизуализации, формы эпилепсии классифицировались согласно международной классификации, в основе которой лежала патофизиологическая дихотомия. За последнее десятилетие в области генетики произошел огромный скачок, благодаря чему понимание возможных причин развития эпилепсии резко улучшилось [5, 6].

Эпилепсия считается полиэтиологичным заболеванием, ниже приведены некоторые из возможных причин возникновения данной патологии. Ученые предполагают, что травма является триггером, запускающим патомеханизм. Наиболее важной в этом отношении является родовая травма. Наиболее значимой в данной ситуации является продолжительная асфиксия новорождённых, которая в особо тяжелой форме проявляется у недоношенных детей. Уже с первых дней жизни новорожденного прослеживается наличие патологий при предшествующих послеродовых травмах. Так, прослеживается патология со стороны дыхательной системы, рефлексов, в том числе сосательного, а также возникает сильная утомляемость. При возникновении родовой травмы в большинстве случаев припадки возникают в раннее время вплоть до первых месяцев. Характерная анатомическая находка в случаях родовой травмы – это зона склероза, локализующаяся в височной доле головного мозга. В. Пенфилд с коллегами назвали это «инцизурным склерозом», так как во время родового акта возможно врезывание гиппокамповой извилины в ближайшую вырезку, что в результате ведет к склеротическим изменениям [7].

В процессе обследования 174 детей, у которых отмечались пароксизмальные расстройства, было доказано до полутора процентов случаев наличия эпилипсии у матери или близких родственников. Вместе с наследственной отягощенностью и воздействиями факторов внешней среды, во многом истоки приступов имеют антенатальные факторы. Базируясь на результатах исследований ученых, было доказано, что начиная с внутриутробного периода формируется задержка развития и повреждение мозга, которое зависит не только от выраженности гипоксии, но и от срока гестации [8].

Касаясь эпилепсии в отношении женского организма и возможности реализации женщиной своей детородной функции, необходимо сказать, что все чаще в практику внедряются различные методики по осуществлению данной функции. Самым сложным контингентом женщин с данной патологией являются беременные и родильницы. В среднем распространенность эпилепсии среди беременных составляет один процент по данным разных авторов [9, 10]. В Америке, основываясь на статистических данных, было установлено, что каждый третий ребенок на тысячу новорожденных рождается от матери, болеющей эпилепсией. Также отмечают наличие около полутора миллиона женщин детородного возраста с этой патологией [11]. В азиатских странах, например в Турции, на долю беременных женщин с эпилепсией приходится больше одного процента. В Индии два миллиона женщин, половина из которых репродуктивного возраста, страдают эпилепсией [12].

На основе результатов проводимых исследований было доказано уменьшение репродуктивных возможностей у пациенток с эпилепсией по сравнению с общей когортой исследуемых. Пациенты, страдающие этим заболеванием, реже регистрируют свои отношения. Благополучному зачатию и вынашиванию беременности препятствуют возникающие патологии. Эти аспекты наиболее выражены в случае, когда эпилепсия дебютирует в детском возрасте. В нескольких исследованиях показано снижение сексуальности у пациентов, страдающих эпилепсией, особенно при височной эпилепсии. В снижение фертильности у групп пациентов по данному заболеванию, особенно у женщин, вносит вклад целый ряд факторов, таких как гормональные, социальные и другие. На сегодняшний день при достижении женщиной желанной беременности, возможно реальное прослеживание наличия или отсутствия патологии плода путем изучения генетической детерминанты фолатного обмена будущей матери [13, 14]. Однако существенный риск для плода представляет не только заболевание, но и терапия. Нейроэндокринные нежелательные эффекты противоэпилептических препаратов, включая изменения месячного цикла, возникающие нарушения в яичниках в виде кист, изменение гормонального фона и как главенствующая проблема – нарушение репродуктивной функции [15].

Беременные женщины, болеющие эпилепсией, довольно часто встречаемый врачами контингент пациентов. Исходя из данных научных публикаций, представляющих статистику, частота такого сочетания составляет от 0,1 до 0,5 % от общего количества родов [16]. Эпилепсия вызывает у врачей опасения, связанные со сложностью контроля приступов и хаотичностью их возникновений. В пример приводятся мнения некоторых авторов о протекании заболевания у беременных и непосредственного ее воздействия на проявления эпилепсии, а также вариантов ведения беременности и способах родоразрешения. Некоторые ученые говорят об улучшении основного заболевания в период беременности, другие же говорят об обратном, уверяя, что беременность отрицательно сказывается на эпилептическом процессе. Если доктор дает согласие на наблюдение беременности у данной категории пациенток, необходимо придерживаться взаимодействия врач – больная. Все больные эпилепсией женщины должны быть проинформированы врачом о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии. Однако противопоказания к вынашиванию беременности являются относительными и сугубо индивидуальными, и если женщина заинтересована в сохранении беременности, доктор обязан предпринять все возможные действия для пролонгирования беременности. Врачу также необходимо с определенной настороженностью назначать женщине противоэпилептические препараты из-за возможного провоцирования припадков. Кроме того, для предупреждения формирования у ребенка врожденных пороков, в том числе снижения риска развития эпилепсии, в Российской Федерации пациенткам группы высокого риска рекомендован прием фолиевой кислоты в регламентируемой суточной дозе [17].

При возможности компенсированного течения эпилепсии, аспектов в проведении пренатальной подготовки нет. Показаниями к досрочному родоразрешению со стороны заболевания являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус. Доказано, что все противоэпилептические средства могут обладать тератогенными свойствами. В связи с этим на сегодняшний день предпочтительна монотерапия [18]. Многочисленные данные авторов свидетельствуют о том, что женщины в родах, у которых поставлен диагноз эпилепсия, не обречены на родоразрешение путем кесарева сечения, исключая случаи гипертензионно-гидроцефального синдрома, а также тяжелой степени тяжести преэклампсии, возможность эпистатуса, увеличение количества припадков. Возможное вознакновение эпилептического приступа во время родов имеет крайне низкий процент. Данный вид осложнения зависит только от частоты и интенсивности приступа. У беременных, страдающих эпилепсией, чаще возникают преждевременные роды. Стоит отметить, что прием противоэпилептических препаратов на ранних сроках беременности может привести к возникновению различного вида аномалий, потому предпочтительно ограничение дозы применяемого препарата или перевод пациентки на менее тератогенное средство [19].

Проблема лечения эпилипсии у пациенток наиболее актуальная и сложная. Именно поэтому лечению по половому варианту заболевания отдается большее предпочтение. Данный аспект можно объяснить, как с точки зрения, физиологии женщины и социальной составляющей, так и – вероятным нежелательным эффектам противоэпилептического лечения. Максимально настороженно необходимо подходить к эпилепсии у пациенток в моменты скачков гормонального фона в физиологических условиях: климактерический период, подростковый возраст и т.д. По мимо этого женщинам присуща смена гормонально фона в течение месячного цикла. В связи с наличием данного аспекта гормональной составляющей выделяют следующие варианты эпилепсий: катамениальная форма эпилепсии, полозависимые синдромы, названные по авторам Ретта и Айкарди, а также фотосенситивный вариант эпилепсии. Неблагоприятно влиять на гормональный статус могут и эпилептические припадки, способствуя нарушению полового развития у девочек, риск выключения фертильности и тератогенного воздействия. Пациентки с диагнозом эпилепсия зачастую имеют низкую рождаемость и периоды ановуляторного цикла. Патология месячного цикла проявляется в виде аменореи, однако более частым вариантом является олигоменореи, менометроррагии, они могут проявляться у трети пациенток с эпилепсией в отличие от группы здоровых женщин, которая составляла более десяти процентов; цикл без овуляции возникал у пациентов с процентом меньше десяти. В недалёком прошлом было зафиксировано около четырех процентов смерти матерей с эпилепсией исходя из общего числа беременных [20].

Препаратом выбора в терапии эпилепсии был признан топиромат, который обладает множественным механизмом действия: потенциирует действие гаммааминомаслянной кислоты на соответствующие рецепторы, за счет блока кальций на натрий зависимых каналов, уменьшает эффект возбуждающих медиаторов, снижает выработку карбоангидразы II и IV типов. В незначительной степени способен индуцировать цитохром Р450, топирамат в средней дозе может уменьшать выраженность гормональной терапии. На основе доказательной медицины, снижение количества приступов и введение в ремиссию при приоритетном выборе препарата топирамат на период более чем на год. Если начинать терапию с небольшой дозы топирамата, то не наблюдается когнитивных нарушений, которые могут отмечаться на фоне терапии. В качестве нежелательного эффекта возможно снижение индекса массы тела у незначительного числа принимающих препарат пациентов. Это возможно только в границах, исходно выделенных градаций ИМТ, и в исключительных случаях вес снижался ниже допустимых границ [21]. К нежелательным эффектам данного препарата также следует отнести возможность появления мыслей суицидального характера и развитие депрессии. Так, ученые в результате анализа состояния больных включённых в группу исследования, получавших терапию в виде препарата топирамат, и выявили у более четверти пациентов, у которых отмечались аффективные расстройства, агрессия немотивированного характера, и другие проявления в виде тревожных состояний. Исключение составила незначительная когорта пациентов, которые были на грани депрессивного состояния, снижение интенсивности и количества припадков. Топирамат является препаратом с повышенным риском развития суицидов у больных эпилепсией [22–24].

Продолжая тему влияния эпилепсии на исход и течение беременности, необходимо отметить, и своевременно решить вопрос о возможности пролонгирования беременности. Проведённый анализ изменений плаценты со стороны морфологии при исследовании у женщин послеродового период показал, что при адаптивной форме эпилепсии обнаруживаются изменения структуры, говорящие о приспособительной реакции, необходимой для обеспечения адекватного развития плода в антенатальном периоде и возможность рождения здорового ребёнка [25]. В случае субкомпенсированной формы течения заболевания, наиболее часто приспособительная реакция возникала в меньшем проценте и в дополнение отмечались дистрофия и некроз в плаценте. При условии декомпенсированного течения эпилепсии приспособительная реакция плаценты не обнаруживается. Можно подвести итог, что исход беременности при данном заболевании по большей части основывается на соотношении повреждения плаценты и компенсаторных изменений в этом органе, а также во время включенных профилактических воздействий, как можно раньше выполненной диагностики, и комплексном лечении возникающей фетоплацентарной недостаточности [26–28].

Заключение

Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что эпилепсия оказывает непосредственное влияние на репродуктивную систему женщин и связана с более частым развитием гинекологических заболеваний. Нарушения репродуктивных функций во многом обусловлены приемом противоэпилептических препаратов, которые также увеличивают риск возникновения перинатальных патологий. Своевременное обращение к специалисту позволит снизить риск развития тяжелых осложнений и сохранить фертильность пациенток.

Беременность и эпилепсия

Беременность – важный период в жизни женщины. Зачатие ребенка должно быть осознанным, а потому планирование беременности – не менее важный этап, позволяющий будущей маме быть уверенной в рождении здорового малыша. Особенно тщательно к этапу планирования специалисты рекомендуют подходить женщинам с диагностированной эпилепсией.

Эпилепсия представляет собой неврологическое заболевание хронического характера, выражающееся в предрасположенности организма к внезапным судорожным припадкам. Патология рассматривается медиками как тяжелая. Но при правильном подходе к этапу планирования, гестационный период может проходить благоприятно. Риски, сопровождающие заболевание, минимизируются, поэтому шанс выносить и родить абсолютно здорового младенца возрастают в разы.

Эпилепсия относится к той группе патологий, которые вынуждают женщину начинать подготовку к будущему материнству задолго до момента зачатия малыша. Согласно медицинской статистике, ведение беременности под строгим наблюдением врача-эпилептолога и соблюдении всех предписанных рекомендаций позволяет благополучно выносить и родить абсолютно здорового младенца 90 женщинам с установленной эпилепсией из 100 беременных с данной патологией.

Может ли женщина с эпилепсией иметь детей?

Научно доказано, что женщины с подтвержденным диагнозом, также как и здоровые представительницы женского пола, могут вынашивать и рожать. Но, все же, фертильность у пациенток с эпилепсией несколько снижена.

Причин тому несколько. Но ведущей является регулярный прием антиэпилептических препаратов. Используемые в процессе лечения средства вызывают нарушения в работе эндокринной системы, провоцируя:

• менструальные дисфункции;
• нарушение овуляторных процессов;
• задержку полового развития (как первичного, так и вторичного) и т.д.

Подобные нарушения способны становиться причиной физиологической неспособности женщины к наступлению беременности и вынашиванию плода.

Помимо проблем с функционированием эндокринной системой, вызывающих органические нарушения, имеет место также социальный фактор. Женщина с диагностированной эпилепсией часто подвержена мнению общественности, которая утверждает, что заболевание и рождение малыша несовместимы. На пациентку оказывает давление не только общество, но и близкие люди, что в итоге и заставляет ее отказаться от мысли о беременности и счастливом материнстве.

Планирование беременности

Если женщина с диагностированным заболеванием принимает решение забеременеть, то ей будет рекомендовано прохождение комплексного обследования. Это позволит диагностировать соматические заболевания, а затем и провести адекватное состоянию лечение.

На основании полученных результатов можно будет сделать вывод о возможности пациентки к зачатию и дальнейшему вынашиванию и рождению младенца.

Мероприятия по подготовке к плановой беременности необходимо начинать задолго до зачатия. Рекомендованный специалистами срок составляет от 6 месяцев до 1 года.

Что включает прегравидарная подготовка

Прежде всего, супружеской паре назначается комплексное медицинское обследование, задача которого – выявление хронических соматических заболеваний, а также инфекционных и генетических патологий.

Комплекс обязательных процедур включает:

• анализ крови – общий и биохимия;
• общий анализ мочи;
• определение резус-фактора;
• выявление хронических инфекций;
• осмотр гинеколога;
• консультации узких специалистов.

Дополнительно рекомендовано генетическое обследование. Необходимость тестирования назревает в следующих случаях:

• эпилепсия имеется у обоих партнеров;
• у пару уже есть ребенок, больной эпилепсией;
• у ближайших родственников одного/обоих из супругов имелись случаи эпилептических приступов, пороки развития, в частности волчья пасть или заячья губа, наследственные заболевания;
• у женщины было два и более самопроизвольных выкидыша, внутриутробная гибель плода.

Тестирование позволяет определить вероятность передачи эпилепсии будущему ребенку. Состояние не рассматривается, как только наследственное заболевание, хотя не исключена и передача по наследству. Статистические данные показывают, что передача патологии по линии матери происходит в 10% и зависит от типа болезни. Отец становится «источником» в 8%. Если болезнь диагностирована у обоих родителей, то риск, что ребенок тоже «получит» эпилепсию повышается до 15%.

Наблюдение у врача-эпилептолога как обязательный этап планирования беременности

Наблюдение у врача-эпитептолога – обязательный этап планирования будущей беременности. Специалист определит уровень содержания противоэпилептических препаратов в плазме крови. Также необходимо проведение стандартной ЭЭГ (электроэнцефалограмма) либо – по показаниям – ЭЭС с видеомониторингом.

Задача медика – взять под полный контроль течение болезни, как до наступления беременности, так и в течение всего гестационного периода. Предсказать, как будет протекать вынашивание, не сможет никто. Но прогностически благоприятным становится достижение стойкой ремиссии за 9 и более месяцев до планового зачатия.

Антиэпилептические препараты на стадии планирования и наступившей беременности

Эпилептологи уверены, что отказ от проводимого лечения при помощи антиэпилептических средств нецелесообразен. Прекращение приема препаратов до момента зачатия значительно повышает риск развития эпилептических припадков. Последние могут спровоцировать срыв ремиссии и ухудшить течение болезни.

Эпилептические приступы во время произошедшей беременности могут сопровождаться тяжелыми последствиями, в частности, травмированием и гибелью плода на любых сроках гестации.

Но также необходимо учитывать, что прием антиэпилептических препаратов значительно увеличивает вероятность развития врожденных аномалий плода. Об этом женщина должна быть проинформирована на стадии планирования.

Особенности ведения беременности у женщин с диагностированной эпилепсией

Основным специалистом, у которого женщина будет наблюдаться в течение всего гестационного срока, является врач акушер-гинеколог. При нормальном течении беременности осмотры проводятся в следующие сроки:

• 1 раз в месяц до 28 недели;
• 2 раза в месяц – с 28 по 36 неделю;
• каждую неделю с 36 и вплоть до родоразрешения.

Беременные пациентки с эпилепсией помимо плановых посещений акушера-гинеколога должны наблюдаться у врача-эпилептолога:

• при полном контролировании припадков – 1 раз в два месяца;
• при периодически развивающихся приступах – от одного раза в месяц и чаще, если лечащий врач посчитает это необходимым.

Специалисты, не обладающие достаточными познаниям в области лечения эпилепсии – гинекологи, педиатры, неонатологи – опасаясь негативного влияния антиэпилептических препаратов на организм развивающегося плода могут пытаться склонить женщину к отказу от лечения. Отменять лекарственную терапию либо пересматривать схемы и препараты – компетенция врача-эпилептолога, поэтому внесение каких-либо корректировок возможно только после предварительной консультации с лечащим врачом.

Схема терапии и используемые в период гестации антиэпилептические средства разрабатывается и подбираются индивидуально с учетом течения беременности и заболевания. Важно помнить, что дозировки должны быть допустимо минимальным, но подбирать количество препарата должен специалист.

Рекомендуется проведение монотерапии – прием только одного препарата. Подобный подход позволяет контролировать заболевание и одновременно снижать тератогенное действие лекарств на развивающийся плод. Также настоятельно не рекомендуется менять препарат от одного производителя на другого.

Какое влияние оказывает беременность на течение эпилепсии

Согласно медицинской статистике, у подавляющей части беременных пациенток с подтвержденной эпилепсией болезнь протекает без особенностей.

Часть будущих мам сталкивается с осложнениями. Чаще всего ухудшение состояния происходит в первом и третьем гестационных триместрах. Проявляется это в учащении и усилении эпилептических приступов.

Обусловлено ухудшение состояния происходящей гормональной перестройкой, а также и иными факторами:

• нестабильность эмоционального фона;
• физиологическая задержка жидкости;
• изменение состава крови.

В совокупности подобные физиологические трансформации сопровождаются изменением концентрации антиэпилептических препаратов. Итог закономерный: при дефиците – развитие приступа, при избытке – формирование побочных эффектов.

Когда беременность при эпилепсии противопоказана

Хотя прогноз вынашивания при контролируемом течении болезни благоприятный, существует ряд противопоказаний к зачатию. Женщине с диагностированной эпилепсией беременеть запрещено в следующих случаях:

• тяжелое течение болезни с регулярными генерализованными приступами;
• течение эпилепсии с развитием эпистатуса;
• диагностирование выраженных изменений в психике, представляющих угрозу, как для матери, так и ребенка.

Выездной центр Extendiagnostics проводит ЭЭГ видеомониторинг на дому у пациентов, так и на базе клиники. Расшифровкой полученных результатов и последующим назначением лечения занимаются специалисты с большим практическим опытом. Приятно вас порадуют и цены на предлагаемое исследование. Записаться на прием можно, позвонив по телефону…

© Клиника «MediKids» 2021
Информация на сайте носит справочный характер и не может использоваться как рекомендации по самостоятельному лечению. Для обследования, постановки диагноза и лечения вам необходимо обратиться к специалисту.
Официальное уведомление

Время работы подразделения:
24 часа в сутки, 7 дней в неделю
Приём звонков и заявок с 9:00 до 21:00

Эпилепсия у беременных

Эпилепсия у беременных — это хроническая наследственная, врожденная или приобретенная церебральная патология, которая обусловлена чрезмерной нейронной активностью и возникла до или во время гестации. Обычно проявляется судорожными и бессудорожными пароксизмами с потерей или без потери сознания, реже — психотическими расстройствами в виде сумеречных состояний, бреда, галлюцинаций, дисфорий. Диагностируется с помощью ЭЭГ, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Для лечения и профилактики возможных осложнений используют противоэпилептические средства, транквилизаторы, фолиевую кислоту, витамины K1, D, B, седативные фитопрепараты.

МКБ-10

Общие сведения

Эпилепсия (эпилептическая болезнь) — одно из наиболее частых неврологических расстройств у женщин репродуктивного возраста. Распространенность заболевания в популяции достигает 0,5-3,0%. Благодаря применению пролонгированных антиконвульсантов нового поколения у большинства пациенток удается достичь стойкой ремиссии или субкомпенсации патологического процесса, что привело к увеличению частоты беременностей у женщин, которые больны эпилепсией. По данным специалистов в сфере акушерства и гинекологии, до 0,3-0,5% беременных страдают эпилептической болезнью. Заболевание обычно диагностируют в детском или подростковом возрасте, однако дебют пароксизмов и даже первичное возникновение эпистатуса возможно во время беременности и родов.

Причины

Эпилептическая болезнь является полиэтиологическим заболевание, причем каждый из факторов играет только предрасполагающую роль. У 86% пациенток пароксизмальный синдром развивается до зачатия и не связан с действием специфических гестационных изменений. Эпилепсия может возникнуть у женщин с врожденной несостоятельностью структур головного мозга, вызванной дефектами нейрональной дифференцировки, нарушением миграции нейронов, корковой дисгенезией, дизонтогенезом, перенесенными внутриутробно нейроинфекциями, родовыми травмами. Приобретенная предрасположенность формируется на фоне деструкции головного мозга после тяжелых травм, менингоэнцефалитов, инсультов.

Две трети случаев заболевания являются наследственными. У 98% пациенток с идиопатической эпилептической болезнью расстройство имеет полигенную основу и развивается на фоне каналопатий, приводящих к нестабильности мембран нейронов. У 1-2% больных женщин судорожный синдром служит проявлением моногенных заболеваний, при которых нарушены белковый, жировой, углеводный обмен или происходят дегенеративные изменения нервной системы: пароксизмальные приступы наблюдаются при липофусцинозе, нейрофиброматозе, прогрессирующей миоклонус-эпилепсии, туберозном склерозе, фенилкетонурии и др.

В 14% случаев судорожные приступы впервые возникают у беременных, имеющих предпосылки к развитию пароксизмов, и повторяются только в следующих гестациях, что делает оправданным выделение гестационной эпилепсии как отдельной формы заболевания. У таких женщин актуализации клинической картины способствуют специфические изменения, происходящие при гестации:

• Изменения водно-электролитного обмена. У беременных увеличивается объем циркулирующей крови и повышается проницаемость мембран, что способствует накоплению жидкостей в тканях, в том числе головного мозга. Физиологическое повышение уровня АКТГ способствует задержке натрия и хлоридов. На фоне гиперсекреции минералокортикоидов уменьшается содержание кальция и магния. Результатом этих изменений становится повышение возбудимости клеточных мембран.
• Гормональная перестройка. К повышению судорожной готовности мозговой ткани при гестации приводит более чем 30-кратное увеличение концентрации эстрогенов. Как свидетельствуют результаты исследований в сфере неврологии, эстрогенная стимуляция повышает возбудимость нервных клеток. У части беременных противоконвульсивный эффект прогестинов, уровень которых возрастает 10-кратно, оказывается недостаточным для компенсации действия эстрогенов.
• Гипервентиляция. Несмотря на высокое стояние диафрагмы, у беременных отмечается усиление легочной вентиляции — на 40% увеличивается объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, ускоряется альвеолярный газообмен, в 2 раза снижается общее сопротивление легких. На фоне гипервентиляции в крови уменьшается концентрация углекислого газа, что приводит к сужению церебральных сосудов, недостаточному кровоснабжению клеток мозга и снижению порога их возбудимости.

Зачастую ситуация усугубляется стрессовыми нагрузками и эмоциональными изменениями, характерными для беременных. Недостаточный отдых и сон способствуют накоплению эпилептогенных веществ, а гормонально обусловленные тревожность, раздражительность, склонность к перепадам настроения, панические реакции на изменяющееся самочувствие влияют на реактивность ЦНС.

Патогенез

Механизм развития эпилепсии у беременных основан на усилении возбудимости мембран нейронов и дисбалансе процессов возбуждения-торможения. Вызванные гестационными факторами электролитные сдвиги, нарушение работы мембранных каналов, синусов, возбудительных и тормозных рецепторов влияют на нейрональную активность и повышают судорожную готовность тканей головного мозга. Воздействие сверхпороговых факторов (сильного эмоционального переживания, пикового повышения уровня эстрогенов, других внешних и внутренних раздражителей) вызывает периодическую очаговую деполяризацию оболочек нейронов с формированием очага эпилептической активности. Дальнейшая генерализация процесса приводит к возникновению судорожных и бессудорожных приступов.

Симптомы эпилепсии у беременных

Клиника пароксизмов при гестации зависит от локализации эпилептогенного очага и особенностей распространения волны возбуждения на различные структуры головного мозга. При классических генерализованных судорожных припадках, длящихся до 3 минут, беременная теряет сознание, падает, у нее отмечается сильное тоническое сокращение мышц тела с последующими конвульсивными судорогами мускулатуры конечностей, возможным прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. По завершении приступа сознание восстанавливается не сразу, дыхание некоторое время остается прерывистым, характерны цианотичность и влажность кожи, максимальное расширение зрачков без реакции на свет. Часто после судорожного пароксизма наступает сон.

У части пациенток припадку предшествует аура в виде головокружения, стеснения в груди, иллюзорных или галлюцинаторных обонятельных, тактильных, звуковых, слуховых, вкусовых ощущений, двигательных автоматизмов (почесывания, перебирания вещей, топтания на месте и т.п.). В структуре эпилептического пароксизма могут отсутствовать некоторые компоненты.

Так, абсансы проявляются кратковременной потерей сознания без судорожных сокращений мышц, а наиболее часто встречающиеся парциальные приступы — тоническими или клоническими судорогами, соматосенсорными расстройствами, вегетативно-висцеральными проявлениями (потливостью, покраснением лица, дискомфортом в эпигастрии, изменением диаметра зрачков) при сохраненном или измененном сознании. В редких случаях встречаются психотические варианты эпилепсии с сумеречным состоянием, галлюцинациями, бредом, дисфорическим злобно-тоскливым аффектом.

Осложнения

У 10-15% беременных, страдающих преимущественно посттравматической и ревматической эпилепсией, припадки учащаются, особенно в I и III триместрах. Прогредиентное течение заболевания сопряжено с риском развития эпилептического статуса, при котором уровень материнской смертности достигает 16-20%, а перинатальная летальность составляет 6,6%. У 28,8% пациенток с эпилепсией развиваются поздние гестозы, включая эклампсию, у 4-11% возникают преждевременные роды. При эпилептической болезни повышается риск мертворождения, самопроизвольных абортов, бурной родовой деятельности. В 16,9% случаев развиваются ранние послеродовые кровотечения и в 28,4% — поздние. Беременным с пароксизмами в 1,5 раза чаще выполняют кесарево сечение.

Травматизация, риск которой возрастает при наличии генерализованных судорожных приступов, повышает вероятность развития внутримозговых геморрагий и гидроцефалии плода. До 6-8% детей имеют врожденные аномалии развития, что связано с тератогенным эффектом противоэпилептических препаратов, влияющих на фолатный цикл. Чаще других встречаются расщепление неба (заячья губа), позвоночника (spiha bifida), дефекты лицевого черепа, пороки сердца. Эпилептологами описан специфический эмбриональный АЭП-синдром у новорожденных, проявляющийся птозом, страбизмом, гипертелоризмом, эпикантусом, уплощенной переносицей, гипоплазией ногтей и/или фаланг пальцев.

При наследственной форме эпилепсии у матери вероятность развития заболевания у ребенка достигает 10%, при симптоматических формах пароксизмальной болезни — 3-4% (против 1% в среднем по популяции). Внутриутробная гипоксия возникает у 10,4% плодов, до 23,2% детей рождаются в состоянии асфиксии. Иногда на фоне приема антиконвульсантов у ребенка развивается эритробластоз. 7-10% новорожденных имеют вес менее 2 500 г. Также у детей, выношенных женщинами с эпилепсией, обычно определяются более низкие показатели по шкале Апгар. Перинатальная смертность в 1,2-2 раза превышает среднестатистические показатели.

Диагностика

Сложности в постановке диагноза возможны при дебюте эпилепсии в период беременности, особенно если пароксизмы являются бессудорожными. В таких случаях диагностический поиск направлен на выявление в головном мозге патологической нейрональной активности, обнаружение органического субстрата заболевания, оценку распространенности патологического процесса. Наиболее информативными методами являются:

• Электроэнцефалография. ЭЭГ-исследование позволяет выявить характерные фокальные комплексы «пик-волна» или асимметричные медленные волны, а также точно локализовать патологический церебральный очаг. Для повышения информативности обследования возможно выполнение видео-ЭЭГ-мониторинга и назначение функциональных проб (кроме гипервентиляционной).
• МРТ. Послойное сканирование мозговых тканей позволяет обнаружить структурные изменения (церебральные аневризмы, кавернозные гемангиомы, артериовенозные мальформации, кисты, неоплазии, кровоизлияния, посттравматические повреждения), способствующие возникновению пароксизмов. МРТ головного мозга эффективна для диагностики симптоматической эпилепсии.

С учетом возможного нарушения фолатного цикла беременным, принимающим антиконвульсивные средства, рекомендуют в динамике оценивать содержание фолиевой кислоты, витамина В12, гомоцистеина в сыворотке крови. Для исключения аномалий развития плода обязателен пренатальный скрининг: генетическое УЗИ, консультация генетика не позднее 17-й недели гестационного срока, по показаниям — использование инвазивных диагностических методов: биопсии хориона, кордоцентеза, амниоцентеза. С учетом риска внутриутробной гипоксии и задержки развития ребенка рекомендованы УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрия, КТГ, фонокардиография плода.

Эпилепсию дифференцируют с:

• эклампсией;
• симптоматическими пароксизмами при экзогенных интоксикациях энцефалите, после острой травмы головного мозга;
• синкопальными состояниями;
• синдромом крампи;
• фебрильными судорогами;
• истерическими приступами;
• атаками мигрени;
• экстрапирамидными расстройствами;
• пароксизмальной диссомнией (снохождением, нарколепсией);
• вестибулярными кризами;
• пароксизмальной миоплегией и др.

По показаниям пациентку консультируют эпилептолог, невропатолог, психиатр, нейрохирург, окулист, оториноларинголог, фтизиатр, ревматолог, онколог.

Лечение эпилепсии у беременных

Консервативная терапия

При разработке врачебной тактики учитывают риск утяжеления эпилептической болезни в настоящей гестации, мутагенный и тератогенный потенциал назначенных антиконвульсантов, возраст пациентки. Показаниями к медицинскому аборту являются фармакорезистнетная форма заболевания с частыми пароксизмами, статусный тип течения эпилепсии, выраженные характерологические изменения или психотические расстройства, при которых возникает угроза для женщины и плода. Вопрос о прерывании беременности решается комиссионно акушером-гинекологом и невропатологом-эпилептологом с учетом мнения пациентки.

При решении о продолжении гестации женщинам с компенсированной эпилепсией в стадии ремиссии рекомендован осмотр эпилептолога каждые 2 месяца, при наличии парциальных припадков консультация проводится не реже 1-2 раз в месяц. На 19-20-й неделе беременную обычно госпитализируют в стационар для комплексного обследования и профилактической терапии. Стандартная схема лечения активной эпилепсии обычно включает:

• Антиконвульсивные средства. Проводится базисная монотерапия ретардированными противоэпилептическими препаратами в минимально эффективной дозировке с применением терапевтического лекарственного мониторинга. Рекомендованы производные карбоксамида и вальпроевой кислоты. При учащении приступов возможно назначение транквилизаторов.
• Препараты фолиевой кислоты. Для снижения риска тератогенеза и спонтанного выкидыша, провоцируемых нарушениями фолатного цикла под влиянием антиконвульсантов, до 13-й недели гестации беременным назначают фолиевую кислоту. Еще более эффективным является использование комбинированных препаратов, в состав которых также входят железо и цианокобаламин.
• Витамин К1. Средства с филлохиноном применяют с 36-й недели для предотвращения эритробластоза новорожденных. За счет влияния на синтез протромбина, факторов VII, IX, X, протеинов C, S, Z витамин К повышает свертываемость крови. Филлохинон также улучшает взаимодействие витамина D и кальция, что позволяет укрепить кости и предупредить остеопороз.

Терапию дополняют фитоседативными средствами, витамино-минеральными комплексами, содержащими витамины группы B, цинк, селен, магний, омега-3-кислоты. Хирургические методы лечения заболевания при беременности не применяют.

Роды при эпилепсии

Пациенткам, страдающим эпилепсией, рекомендована госпитализация в специализированный акушерский стационар на 38-39-й неделях гестационного срока. При полной клинико-электроэнцефалографической ремиссии предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды с эпидуральной анестезией и контролем концентрации антиэпилептических препаратов в крови. Показаниями для проведения кесарева сечения, кроме акушерских осложнений, служат учащение судорожных приступов в конце беременности и возникновение эпилептического статуса.

В связи с изменениями метаболизма и уменьшением веса женщины в раннем послеродовом периоде и в течение первых 3 месяцев после родов противопароксизмальную терапию необходимо откорректировать. При отсутствии у младенца кожных высыпаний, выраженной седации, раздражительности, других осложнений допускается грудное вскармливание на фоне антиэпилептического лечения.

Прогноз и профилактика

При адекватной противопароксизмальной терапии беременность у пациенток, страдающих эпилепсией, имеет благоприятный исход. Перед зачатием рекомендуется достичь не менее чем 3-летней медикаментозной ремиссии, позволяющей постепенно отменить лечение. Минимальным условием для планирования гестации является отсутствие генерализованных пароксизмов более полугода или субкомпенсация заболевания с редкими приступами (не чаще 4-х в год). В течение 2-3 месяцев до беременности показан профилактический прием фолиевой кислоты. Специфическая профилактика эпилепсии при гестации не предложена из-за полиэтиологичности заболевания.

1. Эпилепсия и беременность: современные аспекты лечения/ Литовченко Т.А.// Здоровье Украины. – 2013.

2. Беременность и эпилепсия: современные методы диагностики и медикаментозная терапия/ Филиппова Л.В., Шевченко П.П.// Международный студенческий научный вестник. – 2017 – №2.

3. Противосудорожная терапия у женщин с идиопатической эпилепсией. Применение препаратов вальпроевой кислоты при беременности: pro et contra/ Генералов В.О., Ушаков И.А., Цалагова Е.В., Садыков Т.Р., Казакова Ю.В.// Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология — 2012 — №3.

4. Эпилепсия и беременность: современная терапевтическая тактика/ Власов П.Н., Карлов В.А., Петрухин В.А./ Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2013.

Источник https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12980

Источник https://www.extendiagnostics.ru/article/beremennost-i-epilepsiya

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/epilepsy-pregnancy