Норма пульса у беременных на первом, втором и третьем триместрах

Изменения сердечно-сосудистой системы, крови и обмена веществ при беременности

Во время беременности возникает новая функциональная система мать-плацента-плод , обусловливающая целый ряд изменений в организме женщины. Эти изменения касаются всех органов и систем материнского организма. Они направлены на обеспечение оптимальных условий для развития плода, благоприятного течения беременности и успешного ее завершения.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Физиологические приспособительные изменения в организме беременной оказывают существенное влияние на ее сердечно-сосудистую систему, которая функционирует с возрастающей нагрузкой.

Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему обусловлено: формированием нового маточно-плацентарного сосудистого русла, увеличением объема циркулирующей крови, возрастанием общей массы тела и повышением внутрибрюшного давления. Происходящие во время беременности изменения в сердечно-сосудистой системе направлены на обеспечение жизнедеятельности организма беременной, а также доставки к плоду в достаточном количестве кислорода и питательных веществ и удаление продуктов его метаболизма.

Увеличение объема циркулирующей крови отмечается с I триместра беременности, достигая максимальных значений к 36 неделям. С увеличением объема циркулирующей крови сердечный выброс повышается в среднем на 30-40 % от исходной величины выброса до беременности. Увеличение этого показателя отмечается уже с 8 недели беременности. Минутный объем сердца возрастает с началом беременности, достигая максимума к 28-32 неделям, и составляет 6-7 л/мин. В этот же период существенно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и усиливаются сокращения его правых отделов.

В ответ на повышенную нагрузку увеличивается масса сердца и его размеры и изменяется его положение. Сердце несколько расширяется за счет гипертрофии миокарда. Расширение в области правого предсердно-желудочкового клапана может вызывать незначительный обратный заброс крови через клапан с появлением систолического шума. Смещение диафрагмы увеличенной маткой сдвигает сердце влево и кпереди таким образом, что верхушечный толчок перемещается кнаружи и вверх. Несмотря на повышенную нагрузку на сердце во время беременности, у здоровых женщин не происходит нарушения ритма сердца. У беременной с заболеваниями сердца и его низкими функциональными резервами повышенная активность может спровоцировать сердечную недостаточность.

Артериальное давление во время нормальной беременности не повышается. С 9 недель беременности артериальное давление снижается на 8-15 мм рт. ст., сохраняясь на этом уровне до середины беременности. Такое снижение артериального давления обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления, образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона.

Во время беременности отмечается увеличение частоты сердцебиений , достигая максимума в третьем триместре беременности и превышая исходные величины на 15-20 уд в минуту. При этом в норме частота пульса может составлять 80-90 уд в минуту.

Центральное венозное давление не меняется. Особенно высокое венозное давление отмечается в бедренной вене у лежащей на спине пациентки (сдавление маткой нижней полой вены). Поэтому нередко во время беременности возникает варикозное расширение вен малого таза, наружных половых органов и нижних конечностей. Растяжение вен во время беременности может достигать 150 % от исходного уровня. Венозные концы капилляров расширяются, снижая тем самым интенсивность тока крови.

Начиная с середины беременности, в положении лежа на спине, увеличенная в размерах матка может сдавливать нижнюю полую вену и аорту. Сужение просвета нижней полой вены уменьшает венозный возврат крови к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса до 25 % от исходного. При этом артериальное давление быстро снижается. Кожные покровы становятся бледными с цианотичным оттенком. Отмечается нитевидный пульс. Первой помощью в этой ситуации является изменение положения тела пациентки, которую следует повернуть на правый или левый бок. После этого состояние быстро улучшается, артериальное давление и пульс нормализуются. Если этого не сделать, может наступить смерть плода, а также выраженное ухудшение состояния беременной.

Во время беременности активизируется ренин-ангиотензиновая система . В циркулирующей крови возрастает содержание ангиотензина II, который способствует задержке натрия и воды в организме, увеличивает объем циркулирующей крови и оказывает вазоконстрикторное действие. Поэтому даже здоровым беременным женщинам следует ограничивать потребление соли и сохранять умеренный водный режим.

Изменения со стороны крови

Среди многочисленных изменений, происходящих со стороны крови во время беременности, следует отметить увеличение объема циркулирующей крови , которое начинается с 10 недель беременности, постоянно нарастает и достигает своего пика в 36 недель, составляя 25-50 % от исходного уровня. Наибольшее увеличение объема циркулирующей крови сопровождается процессом роста плаценты в I и во II триместрах. Увеличение объема циркулирующей крови связано с возрастанием объема маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличением массы молочных желез и объема венозного русла.

Прирост объема циркулирующей крови происходит в основном за счет увеличения объема циркулирующей плазмы и в меньшей степени за счет объема и количества эритроцитов. Так, объем плазмы возрастает на 35-50 % в сравнении с исходным уровнем, а количество эритроцитов только на 12-15 %. Вследствие этого в 26-32 недели отмечается относительное снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, несмотря на их абсолютное увеличение. При этом развивается так называемая «физиологическая анемия», которая характеризуется снижением гематокритного числа до 30 % и снижением уровня гемоглобина. Уменьшение содержания гемоглобина до 110 г/л является нижней границей нормы для беременных.

Количество лейкоцитов во время беременности увеличивается в основном за счет возрастания количества нейтрофилов.

Во время беременности в свертывающей системе крови происходят приспособительные изменения, которые, с одной стороны, направленные на создание условий для быстрой остановки кровотечения, а с другой — на оптимальное обеспечение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Происходит повышение активности факторов свертывания крови, особенно фибриногена. Отмечается снижение активности фибринолиза.

Тромбоциты играют важную роль в системе свертывания крови. Значительного изменения их количества при нормальном течении беременности не происходит. В процессе нормального течения беременности, начиная с 12-13 недель отмечается повышение уровня ряда факторов свертывания крови и увеличение уровня фибриногена в плазме. Снижается активность веществ, замедляющих свертывание крови, к которым относятся антитромбин III и протеин С.

Фибринолитическая активность плазмы снижается и становится наименее выраженной в родах.

Изменения обмена веществ

Во время беременности происходит активация всех обменных процессов для обеспечения возрастающих потребностей плода, плаценты, матки, а также метаболизма в организме матери. В процессе развития беременности происходит интенсификация белкового обмена и накопление белковых субстанций для обеспечения растущего плода и жизнедеятельности организма матери пластическим материалом. Активируется обмен жиров , о чем свидетельствует повышение уровня липидов в сыворотке крови. Изменяется и метаболизм углеводов . Происходит накопление гликогена в печени, мышцах, матке и плаценте. Метаболические потребности плода покрываются усиленным потреблением глюкозы. В ответ на это увеличивается секреция инсулина. Начиная с 15 недель беременности уровень глюкозы у беременных после ночного голодания значительно ниже, чем у небеременных женщин. Оптимальным для беременных является уровень глюкозы 4,4-5,5 ммоль/л. У беременных гипогликемия определяется, когда содержание глюкозы в крови уже ниже 3,3 ммоль/л.

Определенные изменения происходят и с минеральным обменом . В организме беременной происходит задержка солей кальция и фосфора, которые, поступая к плоду, расходуются на построение его скелета. Концентрация железа в сыворотке крови беременной по мере развития беременности снижается, составляя 21 мкмоль/л в I триместре, 14,6 мкмоль/л во II триместре и 10,6 мкмоль/л в III триместре. Снижение концентрации железа обусловлено рядом причин: увеличением объема циркулирующей плазмы, возрастающим общим объемом эритроцитов, переходом железа к плоду для синтеза фетального гемоглобина. В организме матери происходит также задержка калия, натрия, магния, меди. Все эти элементы принимают активное участие в обмене веществ.

При физиологическом течении беременности характерным является задержка жидкости в организме. Изменения водного обмена характеризуются повышением онкотического и осмотического давления в тканях, что обусловлено задержкой альбуминов и натрия. Создаются условия для накопления жидкости в тканях. При этом несколько увеличивается объем внутриклеточной жидкости, и, в основном, возрастает объем внеклеточной жидкости.

Для обеспечения нормального течения беременности увеличивается потребность в витаминах , которые необходимы для обеспечения обменных процессов в организме матери и плода. Витамин Е принимает участие в правильном развитии беременности. Интенсивность потребления железа для синтеза гемоглобина обеспечивается достаточным количеством витаминов С, В1, В2, В12, РР и фолиевой кислоты. Витамины не синтезируются в организме и поступают только извне с продуктами питания.

Определенные изменения наблюдаются со стороны кислотно-основного состояния , что проявляется в виде физиологического метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза .

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Норма пульса при беременности

Пульсовая волна – ритмичные колебания стенок сосудов под напором подаваемой сердцем крови. Частота пульса характеризует адекватность кровоснабжения жизненно важных органов. У беременной женщины их список пополняется маткой.

Зачастую к повышению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и, соответственно, пульса приводит гипоксия (состояние, когда ткани недополучают кислород). Тахикардия (больше 90 ударов в минуту) – компенсаторная реакция организма, которая может оказаться грозным симптомом: дефицит необходимых веществ негативно сказывается на жизнедеятельности плода.

Какая ЧСС считается нормальной на разных сроках

Так обязательны ли стандартные рамки пульса (от 60 до 90 ударов в минуту) и для будущей мамы? Ведь ее сердце качает кровь для двоих. Возможно, в таком случае не все так просто?

Беременность (от 37 до 42 недель) поделена на периоды – триместры, каждый из которых включает 3 месяца. В первом происходит закладка основных систем и органов будущего ребенка, во втором – их развитие и рост, а во время последнего тело матери носит сформировавшийся плод и готовится к родам. Поскольку задачи временных периодов разнятся, требования к активности сердца будущей мамы тоже отличаются. Итак, рассмотрим нормы пульса у беременных женщин согласно триместрам:

1. Первый триместр (до 12 недели, первого УЗИ). Зачастую женщина узнает о беременности уже в конце этого периода (если только ребенок не долгожданный и тщательно планируемый, и нет скрупулезного мониторинга малейших изменений репродуктивной системы). Поэтому нормативы пульса не отличаются от общепопуляционных – от 60 до 90 ударов в минуту.
2. С середины беременности плод и его вместилище (плацента и оболочки) постепенно занимают все большую часть тела будущей матери. Это означает, что матка и ее содержимое уже требуют более значительных объемов крови. Для обеспечения спроса растущего организма сердцу приходится работать активнее. Частота ударов за 60 секунд повышается на 10-15 от обычных значений. (Если до беременности у женщины пульс составлял 69-75 в минуту, то после четвертого месяца ожидают 75-90). Главное, чтобы порог в сотню раз за шестьдесят секунд не был превышен.
3. Третий триместр – ответственный период. Возможно развитие преэклампсии (повышения артериального давления, появления белка в моче и отеков), грозного предвестника эклампсии (припадка судорог, несущего угрозу жизни ребенка и матери). Потому контроль частоты пульса на этом этапе так важен. Желательно не превышать порога в 100 ударов (на 15-20 выше обычного показателя), но критический уровень – 110.

Конечно же, не стоит ждать последней цифры и считать, что показатель в 114 ударов без видимой причины – нормальный пульс при беременности. К поднятию ЧСС приводят физические нагрузки или переживания. Однако в состоянии покоя уровень сердцебиения быстро спускается до 100 и ниже.

Физиологические особенности сердцебиения у беременной женщины

Факторы, влияющие на сердечно-сосудистую систему во время беременности:

Фактор	Изменение	Значимость
Объем циркулирующей крови	Увеличивается. На 36-й неделе прибавка составляет 30-50% от исходного значения, в основном за счет плазмы. При беременности двойней количество жидкости возрастает в большей мере	За счет разжижения крови возникает физиологическая анемия (до 100-120 г/л). Но уменьшение вязкости благоприятно сказывается на микроциркуляции, улучшая кровоснабжение и питание плода
Обмен веществ	Наращивает интенсивность	Обеспечение энергетических потребностей сразу двух организмов
Длина сосудистого русла	Появляется дополнительный маточно-плацентарный круг кровообращения. Если женщина беременна разнояйцевой двойней, то бывает сразу две плаценты, и нагрузка на сердце возрастет вдвойне	Питание будущего ребенка, его рост и развитие
Масса тела беременной	Нарастает из-за набора веса ребенком и задержки жидкости в теле	Сердцу приходится прокачивать кровь через больший объем тканей. Оно работает интенсивнее
Размер матки	Увеличивается	Ограничение подвижности диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления
Положение сердца	Становится горизонтальным	Может возникнуть функциональный шум в пятом межреберном промежутке по левой среднеключичной линии

Все факторы приводят к таким изменениям в работе сердца:

1. Увеличению сердечного выброса (количества крови, которое поступает в сосудистое русло при сокращении левого желудочка за минуту) на 30-40% от нормы в состоянии покоя. При этом максимальное значение достигается на 20-24 неделях. Особенности:
   • в первые четыре-пять месяцев сердечный выброс нарастает в основном за счет увеличения ударного объема (количества крови, которое покидает полость левого желудочка во время очередной систолы – сокращения);
   • в дальнейшем сердечный выброс увеличивает подъем частоты ударов сердца (проявляющийся повышением пульса).
2. Возрастанию минутного объема крови из-за влияния гормонов, вырабатываемых плацентой:
   • эстрогенов;
   • прогестерона.

Инструментальные методы (эхокардиография – ультразвуковое исследование морфологических изменений и электрокардиография) показывают такие особенности сердца у беременных:

• отклонение электрической оси сердца влево (из-за его смещения поднявшейся в результате увеличения матки диафрагмой);
• укрупнение отдельных кардиомиоцитов и общей массы сердца;
• изменение контуров по типу митральной конфигурации (заметно даже по рентгенографии органов грудной полости в прямой проекции).

На поздних сроках состояние плода определяют выслушиванием работы его собственного сердца с помощью акушерского стетоскопа (используют и инструментальный метод – кардиотокографию). Допустимый диапазон – 110-170 ударов в минуту. Если при тахикардии или брадикардии в материнском организме активность сердечно-сосудистой системы ребенка не нарушена – все в порядке.

Как вовремя определить проблему

Брадикардия приводит к незначительному головокружению и даже потере сознания. К такому виду аритмии относится частота ниже 60 ударов в минуту. Но если будущая мама – спортсменка и до беременности имела низкий уровень ЧСС, то переживать не о чем: в таком случае это вариант нормы. Брадикардия встречается сравнительно редко.

Тахикардия опасна, даже если она не превышает описанных выше критических значений, но сопровождается такими симптомами:

• ухудшением самочувствия;
• слабостью;
• затуманиваем сознания;
• тошнотой;
• головной болью;
• одышкой, возникшей не вследствие физических нагрузок.

Иногда тахикардия не связана с беременностью и сопутствующими ей изменениями организма. А возникает в результате ОРВИ (острой вирусной инфекции), на фоне повышения температуры (даже субфебрилитет опасно влияет на ребенка, особенно непосредственно перед родами) из-за интоксикации. В этом случае борются с вирусом, а не с изменением ритма сердца. Уровень пульса должен быть объясним даже у беременной женщины. Не стоит списывать резкие скачки ЧСС на гормональную перестройку организма.

Чтобы вовремя выявить опасную патологию, соотносят описанные симптомы с возможным нарушением ритма и проводят параллель между клинической картиной и текущей частотой пульса.

Для контроля ЧСС нужно знать места, в которых артерии проходят близко к коже (где их легко прощупать). Желательно, чтобы рядом находились твердые костные элементы (прижимая сосуды к ним, проще уловить колебания стенок при пульсовой волне).

Места исследования пульса:

Артерия	Место пальпации	Методика	Особенности
Лучевая	Борозда между шиловидным отростком одноименной кости и сухожилием плечелучевой мышцы	Указательный и средний палец кладут на ладонную поверхность запястья другой руки. Место прикладывания – возле основания первого пальца (большого)	Пальпация пульса на лучевой артерии – стандарт клинических исследований больного
Сонная	На уровне верхнего края гортани, в месте бифуркации (раздвоения) общей сонной артерии	Положить два пальца на границу верхней и нижней трети шеи, между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и гортанью (на уровне кадыка)	Если сильно прижать сонную артерию с обеих сторон, срабатывает каротидный рефлекс, который приводит к резкому падению ЧСС и потере сознания

Когда обнаружить пульсацию стенок артерий слишком сложно, ЧСС считают, руководствуясь непосредственно ударами сердца. Для этого находят левый пятый межреберный промежуток и на его пересечении с условным перпендикуляром, опущенным с середины ключицы, с той же стороны тела прикладывают два пальца (средний и указательный). В этой точке лучше ощущаются толчки верхушки сердца.

Упрощенный алгоритм: поместить правую руку под основание левой молочной железы, наклонившись немного вперед.

Поскольку грудь во время беременности подвергается влиянию гормонов и ее размер увеличивается, найти верхушечный толчок сложно. Поэтому отдают предпочтение контролю пульса на сосудах.

Если периферическая артерия до беременности пальпировалась (нет врожденных аномалий ее прохождения), а во второй половине пульс на ней перестал прощупываться – это тревожный знак. Такая ситуация характерна для сильной отечности – одного из симптомов гестоза (преэклампсии). Необходимо рассказать об этом доктору и придерживаться предписанных им рекомендаций (обычно они не включают медикаментозной коррекции и на первых порах ограничиваются изменениями диеты).

Выводы

Норма пульса у беременных в третьем триместре наиболее сильно отличается от средних значений в популяции, превышая их на 15-20 ударов за минуту. Но это небольшая плата за сосуществование в одном теле двух организмов. Такие изменения физиологичны и объяснимы с научной точки зрения.

Тревожиться стоит, когда ЧСС изменилась вдруг и без видимых причин. Если будущая мама на восьмом месяце беременности поднялась по лестнице пешком на пятый этаж, и при этом пульс подскочил до 100 и опустился до 75 после кратковременного отдыха – это норма. А если до 115, у нее болит голова, пациентка лежит в кровати – обращаются к доктору.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Структурно-функциональные изменения сердца при беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями

У здоровой женщины при нормально протекающей беременности структурно-функциональные изменения сердца носят адаптивный характер, выражены незначительно и полностью нормализуются после родов.

Structural and functional heart features in pregnancy with concomitant cardiovascular diseases / A. A. Arakelyants1, T. E. Morozova, E. A. Barabanova, E. O. Samokhina / I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

Abstract. In a healthy woman with a normal pregnancy, structural and functional changes in the heart are adaptive in nature, are slight and are completely normalized after childbirth. A pregnant woman with heart diseases has reduced adaptive capacity, therefore, at any stage of pregnancy, pathological changes can occur that complicate its course and lead to adverse outcomes. In addition, any pregnancy may develop new heart diseases, which can be fatal. That is why an echocardiographic assessment of structural and functional changes in the heart is necessary both during normal pregnancy and in the background of concomitant cardiovascular diseases. For citation: Arakelyants A. A., Morozova T. E., Barabanova E. A., Samokhina E. O. Structural and functional heart features in pregnancy with concomitant cardiovascular diseases // Lechaschy Vrach. 2021; 7 (24): 18-23. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.004

Резюме. У здоровой женщины при нормально протекающей беременности структурно-функциональные изменения сердца носят адаптивный характер, выражены незначительно и полностью нормализуются после родов. У беременной с теми или иными заболеваниями сердца адаптационные возможности снижены, поэтому на любом этапе беременности могут возникать патологические изменения, осложняющие ее течение и приводящие к неблагоприятным исходам. Кроме того, при любой беременности возможно развитие новых заболеваний сердца, которые могут быть фатальными. Вот почему эхокардиографическая оценка структурно-функциональных изменений сердца является необходимой как при нормальной беременности, так и на фоне сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Важное значение эхокардиографии (ЭхоКГ) в обследовании беременных для выявления структурно-функциональных изменений сердца сегодня не вызывает сомнений, а ее место определено рядом современных клинических рекомендаций. Так, в 2018 г. были опубликованы пересмотренные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) во время беременности [1], в которых подтверждены, а также уточнены основные положения по применению ЭхоКГ в этой группе женщин. Чуть раньше были утверждены российские национальные рекомендации «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности» [2], обобщившие отечественные и наиболее значимые зарубежные клинические рекомендации за 2011-2017 гг. Кроме того, в последние годы вышли системные обзоры и метаанализы, посвященные внутрисердечной гемодинамике, ремоделированию сердца, сердечно-сосудистой патологии у беременных, в той или иной мере рассматривающие вопросы, связанные с анализом и интерпретацией данных, получаемых при ЭхоКГ. В связи с этим целью данной статьи является рассмотрение ключевых моментов, знание которых необходимо врачам так называемой «мультидисциплинарной команды» (кардиолог, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и другие привлекаемые специалисты) для оценки состояния сердца при планировании, во время и после беременности.

Определение сердечно-сосудистого риска при планировании беременности

На сегодня, по данным статистики здравоохранения и исходя из клинической практики, установлено, что в целом сердечно-сосудистая патология выявляется не менее чем у 10% беременных и стойко занимает второе, после анемии, место среди экстрагенитальной патологии [2, 3]. Это артериальная гипертония (АГ), врожденные и приобретенные пороки сердца (ВПС и ППС соответственно), нарушения ритма сердца, кардиомиопатии и некоторые другие заболевания. Характер болезни и функциональное состояние сердца определяют течение беременности, риск осложнений, а иногда и противопоказания для беременности. В связи с этим при планировании беременности целесообразна оценка сердечно-сосудистого материнского риска.

Определение риска у женщин детородного возраста с ССЗ следует проводить по модифицированной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 1) [1]. Наряду с этим риск следует уточнить по наличию предикторов осложнений, значение которых было доказано в исследованиях CARPREG, ZAHARA и ROPAC. Данные предикторы риска осложнений у матери с кардиоваскулярной патологией изложены в табл. 2.

Как видно из приведенных таблиц, и классификация ВОЗ, и перечень предикторов осложнений в значительной степени базируются на выявляемых и рассчитываемых при ЭхоКГ структурно-морфологических признаках поражения сердца и аорты, дисфункции желудочков, давления в легочной артерии. Так, например, при болезнях аорты (в эту группу включают бикуспидальный аортальный клапан, синдромы Марфана, Элерса–Данлоса и другие) при отсутствии ее дилатации материнский риск считают низким, но его оценивают как очень высокий при дилатации свыше 45-50 мм в зависимости от патологии. По совокупности признаков, указывающих на возможность диссекции аорты, беременность противопоказана. Такое же значение имеют количественные ЭхоКГ-показатели, такие как фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), площадь клапанного отверстия.

Риск оценивают не только перед первой, но и каждой последующей беременностью. Необходимость переоценки понятна, так как состояние сердца может измениться и во время наступившей беременности, и после нее в силу разных обстоятельств.

Структурно-функциональные изменения сердца при нормально протекающей беременности

Первое ЭхоКГ-обследование беременной обычно проводят при сроке 12 недель и в последующих триместрах повторяют по мере необходимости при наличии показаний [2].

Во время беременности у здоровой женщины объем жидкости увеличивается на 40-100%, а объем циркулирующей крови – на 30-50%, что неизбежно приводит к увеличению преднагрузки [4]. Первые изменения можно определить при ЭхоКГ уже на 5-й неделе гестации, когда определяется увеличение ударного объема, сердечного выброса в среднем на 20%. К 20-й неделе гестации сдвиги увеличиваются, и прирост этих показателей может быть на 30–50% выше по сравнению с начальными. К концу I триместра отчетливо регистрируется увеличение размеров левого предсердия, к концу II триместра – возможно увеличение размеров и объемов левого желудочка, которые постепенно увеличиваются вплоть до родов [5]. В III триместре увеличивается индекс сферичности ЛЖ. При сравнении показателей в наибольшей степени увеличиваются объемы ЛЖ – на 30-50%, в меньшей степени его размеры – в среднем на 11% [5]. При этом они не выходят за пределы общепринятой нормы.

В эти же сроки описывается «физиологическая гипертрофия беременных» (pregnancy-induced hypertrophy), при которой увеличивается толщина стенок ЛЖ и масса миокарда. Максимальная масса миокарда определяется в III триместре беременности. Общий прирост массы миокарда иногда составляет до 70-80% по отношению к исходной [6, 7]. Важно, что нарушений функции сердца при этом не возникает.

В I триместре допплерография может выявлять увеличение скорости раннего диастолического наполнения (Ve) и снижение скорости кровотока в систолу предсердий (Va) трансмитрального диастолического потока. В конце II и III триместре возрастает вклад сокращения левого предсердия в наполнение левого желудочка, что отражается в увеличении скорости Va и, соответственно, относительном снижении отношения E/A. Удлиняется время изоволюметрического сокращения (IVRT) и время замедления потока (DT), но время ускорения (AT) остается стабильным [7]. В I триместре немного нарастает скорость систолического и одновременно снижается скорость диастолического кровотока в легочных венах. Важно, что эти изменения происходят у беременных с нормальным АД или незначительно повышенным диастолическим АД вследствие экспрессии фетальных генов, физиологических гормональных сдвигов. Описано снижение систолической продольной деформации базальных, срединных и апикальных сегментов левого желудочка и систолической деформации правого желудочка, которые выявляются при более углубленном исследовании с использованием режимов strain, strain-rate. Вместе с этим никаких существенных изменений радиальной и циркулярной деформации желудочков не регистрируют [8]. Следует отметить, что снижение это незначительно, кратковременно, не сопровождается какими-либо клиническими симптомами и самопроизвольно проходит без лечения.

Систолическое давление в легочной артерии увеличивается иногда до 40 мм рт. ст. Немного, на 2-3 мм, увеличивается размер корня аорты. Возможно появление митральной и трикуспидальной регургитации 1-2 степени [1].

Все эти изменения обратимы. Полная нормализация отмечается к 3-6 месяцам после родоразрешения. Описаны наблюдения, в которых восстановление регистрировалось только через 1 год.

Сердечная гемодинамика при многоплодной беременности

Сердечная гемодинамика при одноплодной и многоплодной беременности имеет ряд отличий. Это связано с более высокими показателями уровней периферического сосудистого сопротивления артериальному кровотоку в плодово-плацентарной циркуляции, что можно рассматривать как адаптационную реакцию в условиях ее повышенного функционального напряжения при многоплодии. Если в I триместре беременности показатели маточно-плацентарной гемодинамики при многоплодной и одноплодной беременностях существенно не различаются, то в дальнейшем происходит интенсивное снижение сосудистой резистентности кровотока в маточных артериях, что приводит к изменению гемодинамических показателей, которые в большей степени выражены при многоплодной беременности. Так, масса ЛЖ при беременности увеличивается примерно на 50% из-за увеличения конечно-диастолического и конечно-систолического его размера.

При многоплодной беременности объем циркулирующей крови стремительно нарастает во II-III триместрах беременности и к 34-й неделе увеличивается на 50-70% от исходных значений. Подобные изменения ведут к значительному увеличению работы сердца, при этом ударный объем сердца увеличивается более чем на 30%, частота сердечных сокращений возрастает на 15-20%, а общее периферическое сопротивление уменьшается примерно на 25%.

Беременные с артериальной гипертензией

Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности:

• АГ, имевшаяся до беременности;
• хроническая АГ;
• гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ;
• гестационная АГ;
• хроническая АГ, осложнившаяся преэклампсией;
• преэклампсия/эклампсия.

Определение или уточнение поражения сердца как органа-мишени при АГ, то есть выявление гипертрофии ЛЖ в совокупности с оценкой систолической и диастолической функции миокарда, являются первоочередными задачами ЭхоКГ при ведении больных с АГ и необходимы для получения дополнительной информации о прогнозе и риске. При выявлении гипертрофии необходимо проводить дифференциальный диагноз с физиологической гипертрофией миокарда (pregnancy-induced hypertrophy), которая выявляется со II триместра, и эта гипертрофия носит, как правило, концентрический характер. Кроме того, данные ряда исследований демонстрируют, что во время беременности, осложненной гипертонией, масса миокарда левого желудочка и относительная толщина стенок увеличиваются больше, чем во время нормотензивной беременности [9].

Перипартальная кардиомиопатия

Заболевание, которое возникает исключительно во время беременности или в послеродовом периоде (в интервале между последними месяцами беременности и сроком до 5 месяцев после родов). Данные о ее частоте противоречивы: от 1 случая на 3000-4000 беременностей до 1 случая на 15 000 родов [10], что, возможно, свидетельствует о трудностях диагностики. Данную патологию подозревают во всех случаях, когда у беременной появляются признаки сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, а также если состояние после родов медленно нормализуется. Риск возникновения перипартальной кардиомиопатии увеличен у женщин старше 30 лет при многоплодной беременности, преэклампсии, у больных с бронхиальной астмой, анемией.

ЭхоКГ имеет приоритетное значение в выявлении перипартальной кардиомиопатии. Диагноз устанавливают на основании совокупности клинических и ЭхоКГ-критериев [10, 11]:

1. Сердечная недостаточность:
   • последний месяц беременности;
   • 5 месяцев после родов.
2. Отсутствие предшествующих болезней сердца.
3. Отсутствие определенных причин болезни, кроме беременности.
4. Явные ЭхоКГ-признаки дисфункции ЛЖ:
   • фракция выброса менее 45% и/или фракционное укорочение менее 30%;
   • конечный диастолический диаметр ЛЖ больше 2,7 см/м 2 .

Выздоровление и возврат к норме достигается у большинства, но не у всех женщин, и в ряде случаев функция сердца имеет положительную динамику, но только до определенных значений фракции выброса. При неполном выздоровлении («выздоровление с дефектом») перипартальная кардиомио-патия может вновь возникать при последующих беременностях [10].

Таким образом, диагноз перипартальной кардиомиопатии ставится методом исключения при отсутствии признаков всех других возможных причин систолической недостаточности. Вот почему в каждом случае необходима очень внимательная ЭхоКГ-оценка структуры и функции сердца, сопоставление полученных данных с предыдущими (наилучшее – с протоколом ЭхоКГ до беременности), чтобы дифференцировать имеющуюся картину с изменениями, происходящими при тяжелой преэклампсии, других формах кардиомиопатий, при врожденной и приобретенной патологии сердца, а также с тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда, внутрисердечными образованиями, сепсисом.

Беременные с пороками сердца

В структуре всех ССЗ у беременных, по разным данным, 30-50% составляют ВПС, около 15% – ППС [12, 13].

Установление диагноза, оценка анатомии клапана, гемодинамики, степени тяжести порока, в том числе с точки зрения показаний к кардиохирургической коррекции во время беременности (например, баллонной комиссуротомии), наблюдение беременных в послеоперационном периоде – вот задачи, которые стоят перед ЭхоКГ-исследованием [2].

В последние десятилетия значительно возросло число беременных с ВПС, благодаря широкому внедрению кардиохирургических методов коррекции. Прооперированные в раннем детстве девочки достигают детородного возраста. Их клиническое состояние, качество жизни часто бывают вполне удовлетворительными для того, чтобы планировать беременность.

Первоначально беременные с ранее подтвержденными ВПС должны быть обследованы эхокардиографически при сроке до 10-12 недель беременности для определения прогноза возможности вынашивания беременности [2]. По результатам обследования коллегиально вместе с кардиологом, акушером-гинекологом и при необходимости – кардиохирургом выносится заключение о наличии или отсутствии противопоказаний к беременности, необходимости кардио-хирургического лечения.

Далее при нормальном течении беременности, отсутствии риска или низком риске ЭхоКГ выполняют в 18-22 и 27-32 недели, а также перед родами. Большая кратность ЭхоКГ определяется клиническим состоянием, типом порока сердца. Зачастую именно ЭхоКГ-заключение является решающим в вопросах дальнейшей тактики ведения беременности и досрочного родоразрешения по медицинским показаниям. Кесарево сечение целесообразно пациенткам с острой рефрактерной сердечной недостаточностью, тяжелым аортальным стенозом, тяжелой формой легочной гипертонии (включая синдром Эйзенменгера) или острой сердечной недостаточностью.

Митральный стеноз

В структуре ППС у беременных митральный стеноз занимает первое месте (около 60%) и является наиболее опасным, с ним связаны серьезные, иногда фатальные осложнения [14]. Нередко данный порок впервые диагностируют именно во время беременности. Это связано с тем, что он длительное время остается бессимптомным. При площади митрального отверстия больше 1,5 см2 течение беременности близко к обычному. Однако умеренный и тяжелый стеноз (площадь клапанного отверстия меньше 1,5 см2) ассоциирован с клиническими проявлениями (прежде всего одышкой) и высоким риском таких осложнений, как отек легких, нарушения ритма сердца, прогрессирующая сердечная недостаточность.

ЭхоКГ- оценка морфологии клапана у беременных с митральным стенозом имеет особое значение. От того, каковы изменения клапана, есть ли кальциноз створок, зависит необходимость проведения баллонной митральной комиссуротомии. В настоящее время эта операция выполняется успешно при любом сроке беременности, при этом общая материнская летальность не превышает 1% (несколько выше, до 2%, при кальцинозе створок), гибель плода составляет около 2%, а уровень послеоперационных осложнений низкий. В то же время при открытой комиссуротомии и протезировании клапана гибель плода возникает в 10-30% случаях. Кроме того, при установке клапанных протезов в дальнейшем будет требоваться прием антикоагулянтов [15].

Кратность проведения ЭхоКГ зависит от тяжести митрального стеноза, состояния гемодинамики. При легком митральном стенозе, стабильном состоянии беременной обследования выполняют в каждом триместре и перед родами. При умеренном и тяжелом – не реже одного раза в два месяца или ежемесячно [2, 14].

Митральная недостаточность

Недостаточность митрального клапана у беременных обычно бывает ревматического генеза, а также обусловленная пролапсом митрального клапана, в том числе вследствие миксоматозной дегенерации. Встречается также функцио-нальная регургитация при врожденных пороках сердца, в том числе оперированных в детском возрасте.

В отличие от митрального стеноза, осложнения у беременных с этим пороком нечасты, что объясняется хорошей адаптацией к нагрузке объемом в результате снижения общего периферического сосудистого сопротивления при беременности и, соответственно, уменьшения объема регургитации.

При ЭхоКГ устанавливают степень тяжести регургитации, размеры полостей сердца. При планировании беременности пациенткам со среднетяжелой и тяжелой регургитацией рекомендуется выполнение пробы с физической нагрузкой.

Во время беременности почти во всех случаях отмечается нарастание степени регургитации, размеров левых полостей сердца. Риск осложнений зависит от тяжести регургитации и функции ЛЖ. Заметим, что митральная регургитация препятствует образованию тромбов в левых отделах сердца. При легкой и среднетяжелой регургитации ЭхоКГ повторяют каждый месяц, при тяжелой – не реже одного раза в 2 месяца [2, 14].

Стеноз аортального клапана

При планировании беременности рекомендовано определить степень аортального стеноза, а также уточнить адаптационный резерв сердечно-сосудистой системы, проведя пробу с физической нагрузкой. Так, для легкого аортального стеноза характерна хорошая адаптация к нагрузке объемом, отсутствие симптомов, благоприятное течение беременности. Напротив, при тяжелом аортальном стенозе адаптация сердца к нагрузке намного хуже, но, несмотря на это, также возможно благоприятное течение беременности. При ЭхоКГ у планирующих беременность пациенток с аортальным стенозом фиксируют внимание на функции ЛЖ. При нарушенной систолической функции, согласно рекомендациям, целесообразна вальвулопластика или протезирование аортального клапана всем пациенткам с тяжелым аортальным стенозом с клиническими симптомами, а также с бессимптомным пороком, но нарушенной функцией ЛЖ или снижением толерантности к физической нагрузке. В противном случае беременность не рекомендуется.

При ЭхоКГ в случаях аортального стеноза отмечается увеличение размеров ЛЖ и предсердия, среднего и максимального градиента давления от триместра к триместру [16]. Площадь аортального отверстия, фракция выброса, как правило, не изменяются.

ЭхоКГ выполняют при тяжелом аортальном стенозе ежемесячно, в остальных случаях – один раз в триместр [2, 14].

Аортальная недостаточность

При тяжелой аортальной регургитации с дисфункцией ЛЖ и острой аортальной регургитации беременность переносится плохо. Поэтому таким пациенткам необходимо обследование до беременности. Акцентируют внимание на определении степени тяжести регургитации, измерении размеров и функции ЛЖ, размеров аорты. При выявлении тяжелой регургитации в сочетании с нарушением функции или дилатацией ЛЖ нужна коррекция порока до наступления беременности [16] в связи с высоким риском развития сердечной недостаточности. ЭхоКГ пациенткам с легкой и среднетяжелой регургитацией проводят каждые 3 месяца, но при тяжелой регургитации периодичность устанавливают индивидуально, исходя из состояния женщины и течения беременности [2, 14].

Трикуспидальная недостаточность

Трикуспидальная регургитация у беременных в абсолютном большинстве случаев бывает функциональной вследствие перегрузки правого желудочка давлением и/или объемом. Однако при выраженной дилатации клапанного кольца (≥ 40 мм), среднетяжелой и тяжелой трикуспидальной регургитации пациентку следует консультировать с кардиохирургами для решения вопроса об оперативном вмешательстве. При планировании беременности у пациенток с тяжелой регургитацией рекомендована операция до беременности.

Дилатация восходящей аорты

Дилатация восходящей аорты выявляется примерно у 50% беременных с бикуспидальным аортальным клапаном. В этих случаях особо внимательно контролируют размеры аорты при каждом ЭхоКГ-обследовании [17]. Если у женщины, планирующей беременность, диаметр восходящей аорты ≥ 50 мм (27,5 мм/м 2 ), то независимо от наличия симптомов нужно обсуждать возможность оперативного вмешательства до беременности, так как степень дилатации может увеличиваться и есть риск ее диссекции. Риск расслоения стенки аорты выше при синдроме Марфана, Элерса–Данлоса.

Женщинам с расширением корня аорты свыше 40 мм, дилатацией восходящей аорты рекомендовано проводить ЭхоКГ каждые 4-8 недель и через 6 месяцев после родов [17]. Нарастание размера во время беременности считают фактором риска диссекции аорты. Пациенткам с диаметром аорты более 45 мм, с синдромом Марфана, у которых диаметр аорты составляет 40-45 мм, острой или хронической расслаивающей аневризмой аорты целесообразно оперативное родоразрешение.

Заключение

Таким образом, ЭхоКГ-исследование является необходимым для оценки структурно-функционального состояния сердца во время беременности, особенно у женщин с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе. Кратность обследования и алгоритм индивидуальны и зависят от тяжести сопутствующей патологии [18]. Правильная интерпретация полученных ЭхоКГ-изменений позволяет врачу сделать вывод о нормальном либо патологическом воздействии на сердце происходящих изменений в организме женщины. Проведение ЭхоКГ является обязательным для оценки материнского риска, определения показаний/противопоказаний к вынашиванию беременности, а также способа родоразрешения.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. 2018; 39 (34): 3165-3241. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy340ESC.
2. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО). Секция заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных // Российский кардиологический журнал. 2018; 3 (155) 91-134. [Diagnostika i lechenie serdechno-sosudistykh zabolevanii pri beremennosti 2018. Natsional’nye rekomendatsii. Razrabotany Komitetom ekspertov Rossiiskogo kardiologicheskogo obshchestva (RKO). Sektsiia zabolevaniia serdechno-sosudistoi sistemy u beremennykh [Diagnosis and treatment of cardiovascular diseases during pregnancy 2018. National guidelines. Developed by the Committee of experts of the Russian society of cardiology (RSC). Section of cardiovascular diseases in pregnant women] // Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal. 2018; 3 (155): 91-134. (In Russian.)] DOI: 10.15829/1560-4071-2018-3-91-134.
3. Tsiaras S., Poppas A. Cardiac disease in pregnancy: value of echocardiography // Curr Cardiol Rep. 2010; 12 (3): 250-256. DOI: 10.1007/s11886-010-0106-9.
4. Narayanan M., Elkayam U., Naqvi T. Z. Echocardiography in Pregnancy: Part 2 // Curr Cardiol Rep. 2016; 18 (9): 90. DOI: 10.1111/echo.13242.
5. Savu O., Jurcu? R., Giu?c? S., van Mieghem T. et al. Morphological and functional adaptation of the maternal heart during pregnancy // Circ Cardiovasc Imaging. 2012; 5 (3): 289-297. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.111.970012.
6. Li J., Umar S., Amjedi M., Iorga A., Sharma S., Nadadur R. D., Regitz-Zagrosek V., Eghbali M. New frontiers in heart hypertrophy during pregnancy // Am J Cardiovasc Dis. 2012; 2 (3): 192-207.
7. Schannwell C. M., Zimmermann T., Schneppenheim M., Plehn G., Marx R., Strauer B. E. Left Ventricular Hypertrophy and Diastolic Dysfunction in Healthy Pregnant Women // Cardiology. 2002; 97: 73-78. DOI: 10.1159/000057675.
8. Cong J., Fan T., Yang X., Squires J. W., et al. Structural and functional changes in maternal left ventricle during pregnancy: a three-dimensional speckle-tracking echocardiography study // Cardiovasc Ultrasound. 2015; 13: 6. DOI:10.1186/1476-7120-13-6.
9. De Haas S., Ghossein-Doha C., Geerts L., van Kuijk S. M. J., van Drongelen J., Spaanderman M. E. A. Cardiac remodeling in normotensive pregnancy and in pregnancy complicated by hypertension: systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 50 (6): 683-696. DOI: 10.1002/uog.17410.
10. Arany Z. Understanding Peripartum Cardiomyopathy // Annu Rev Med. 2018; 69: 165-176. DOI: 10.1146/annurev-med-041316-090545.
11. Bauersachs J., Arrigo M., Hilfiker-Kleiner D., Veltmann C., et al. Current management of patients with severe acute peripartum cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy // Eur J Heart Fail. 2016; 18 (9): 1096-105. DOI: 10.1002/ejhf.586.
12. Nanna M., Stergiopoulos K. Pregnancy Complicated by Valvular Heart Disease: An Update // Journal of the American Heart Association. June 2014, Wolters Kluwer Health. DOI: 10.1161/jaha.113.000712.
13. Pessel C., Bonanno C. Valve disease in pregnancy // Semin Perinatol. 2014; 38 (5): 273-284. S0146-0005(14)00034-2.10.1053/j.semperi.2014.04.016.
14. Le?niak-Sobelga A., Tracz W., Kostkiewicz M., Podolec P., Pasowicz M. Clinical and echocardiographic assessment of pregnant women with valvular heart diseases- maternal and fetal outcome // Int J Cardiol. 2004; 94 (1): 15-23. OpenUrl CrossRef PubMed.
15. Roeder H. A., Kuller J. A., Barker P. C., James A. H. Maternal valvular heart disease in pregnancy // Obstet Gynecol Surv. 2011; 66 (9): 561-571. DOI:10.1097/OGX.0b013e318238605d.
16. Windram J. D., Colman J. M., Wald R. M., Udell J. A., Siu S. C., Silversides C. K. Valvular heart disease in pregnancy // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; 28 (4): 507-518. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2014.03.009.
17. Shim W. J. Role of echocardiography in the management of cardiac disease in women // J Cardiovasc Ultrasound. 2014; 22 (4): 173-179. DOI: 10.4250/jcu.2014.22.4.173.
18. Горохова С. Г., Морозова Т. Е., Аракелянц А. А., Барабанова Е. А., Дьяконова Е. Г. Алгоритм эхокардиографического исследования у беременных // Российский кардиологический журнал. 2018; 23 (12): 75-82. [Gorokhova S. G., Morozova T. E., Arakeliants A. A., Barabanova E. A., D’iakonova E. G. Algoritm ekhokardiograficheskogo issledovaniia u beremennykh/Algorithm of echocardiography in pregnant women // Russian Journal of Cardiology. 2018; (12): 75-83. (In Russian.)]

А. А. Аракелянц 1 , кандидат медицинских наук
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Барабанова, кандидат медицинских наук
Е. О. Самохина, кандидат медицинских наук

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Структурно-функциональные изменения сердца при беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями/ А. А. Аракелянц, Т. Е. Морозова, Е. А. Барабанова, Е. О. Самохина
Для цитирования: Аракелянц А. А., Морозова Т. Е., Барабанова Е. А., Самохина Е. О. Структурно-функциональные изменения сердца при беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Лечащий Врач. 2021; 7 (24): 18-23. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.004
Теги: женщины, беременные, сердечно-сосудистые заболевания

Источник https://www.art-med.ru/articles/list/art232

Источник https://cardiograf.com/diagnostika/norma/puls-norma-u-beremennyh.html

Источник https://www.lvrach.ru/2021/07/15438019