Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы) | Статья в журнале «Молодой ученый»

Ретрохориальная гематома на ранних сроках беременности

В период вынашивания ребенка особое внимание уделяется состоянию здоровья матери и плода, так как немалое количество причин могут негативно повлиять на течение беременности. Одной из таких причин является диагностирование такого заболевания, как ретрохориальная гематома. Важно иметь представление о том, что может спровоцировать заболевание, как оно проявляется и какие способы помогут не только избавиться от патологии, но и сохранить беременность.

Причины возникновения заболевания

Прежде чем выявить причины и признаки заболевания, следует определить, что такое ретрохориальная гематома. В женском детородном органе присутствует хорион — эмбриональная оболочка, служащая источником формирования плаценты в период вынашивания ребенка. Она имеет способность отслаиваться от стенок матки, провоцируя тем самым формирование кровяных сгустков в образовавшейся полости. Подобного рода отклонения носят название заоболочечная, или ретрохориальная гематома.

Как правило, заболевание проявляется в первой половине беременности, в период формирования плаценты. Если отслоение имеет крупные размеры, то это свидетельствует о возможных серьезных последствиях, например, недостаточном количестве кислорода, поступающего к плоду и, как следствие, приводящего к замедлению его развития, самопроизвольному выкидышу или гибели ребенка внутри утробы.

Гематома при беременности на ранних сроках может быть спровоцирована определенными причинами:

• врожденные патологии женской мочеполовой системы, как правило, связанные с неправильным формированием внутренних детородных органов;
• расстройство функций эндокринной системы, ранее существующие или связанные с гормональными изменениями в организме беременной женщины;
• чрезмерные физические нагрузки;
• присутствие воспалительного процесса или инфекции мочевыводящих путей;
• снижение защитных функций иммунной системы организма;
• диагностирование у женщины злокачественных образований в матке и опухолей в органах малого таза доброкачественной этиологии.

Кроме этого заоболочечная гематома может развиваться вследствие неблагоприятных условий труда, длительных стрессовых ситуаций, выявления у пациентки недостаточной свертываемости крови и заболеваний сосудов (в том числе и сосудов матки), патологических процессов, протекающих в организме, злоупотребления вредными привычками.

Многие из вышеуказанных причин формирования гематомы могут быть устранены женщиной самостоятельно, значительно снижая при этом риск образования заболевания.

Признаки патологии

В большинстве случаев ретрохориальная гематома при беременности симптоматически себя не проявляет. Некоторые признаки заболевания все же имеют яркое выражение. Однако диагностика гематомы осложняется тем, что симптомы заболевания легко спутать с другими патологическими процессами. Среди самых распространенных симптомов гематомы отмечают:

• болевые ощущения тянущего характера внизу живота, во многом схожие с теми, которые возникают во время критических дней;
• присутствие общей слабости даже после продолжительного отдыха;
• тянущие боли в поясничной области;
• влагалищные выделения необычного характера.

Отдельного внимания заслуживает последний признак ретрохориальной гематомы при беременности, так как он представляет собой наибольшую опасность. Внешний вид выделений при заболевании может иметь разные цветовые вариации: от светло-коричневого до насыщенно-красного.

Если диагноз «заоболочечная гематома» установлен, то присутствие темно-красных влагалищных отделений говорит о постепенном выходе кровяных сгустков из матки. Если выделения имеют ярко-красный окрас и сопровождаются болевым синдромом, то это повод для посещения гинеколога, поскольку данный факт может свидетельствовать о формировании гематомы или, наоборот, увеличении ее размеров.

В большинстве случаев ретрохориальная гематома при беременности имеет незначительные размеры. Поскольку по своей сути она представляет собой синяк, то способна самостоятельно рассосаться без вмешательства специалистов. Однако данный процесс может длиться до нескольких недель.

Если же ретрохориальная гематома имеет большие размеры, то повышается риск самопроизвольного прерывания беременности, патологии развития плода, плацентарной недостаточности.

Способы диагностики

Для того чтобы точно установить наличие ретрохориальной гематомы, пациентка должна пройти ряд исследований. Наиболее распространенным методом диагностики заоболочечной гематомы является ультразвуковое исследование.

Именно этот способ максимально достоверно устанавливает наличие заболевания.

Для получения полной клинической картины при данном заболевании назначаются дополнительные исследования:

• анализ мочи и крови;
• взятие гинекологического мазка на изучение влагалищной флоры;
• коагулограмма — исследование крови на свертываемость;
• биохимия крови;
• анализ на наличие заболеваний, передающихся половым путем;
• изучение гормонального фона женщины.

По результатам проведенных исследований можно выявить разновидность, строение и размеры гематомы, ее расположение относительно плодного яйца, а также определить тонус маточной полости. На основе полученных данных о гематоме специалист делает дальнейший прогноз о течении беременности и устанавливает необходимость использования терапевтических методов.

Терапевтические мероприятия

Лечение ретрохориальной гематомы осуществляется не только в стационаре, но и в домашних условиях под обязательным контролем лечащего врача. Наиболее подходящие методы терапии при заоболочечной гематоме подбираются на основании результатов диагностики и врачебного осмотра пациентки.

Ретрохориальная гематома, к лечению которой подходят комплексно, купируется с помощью ряда мероприятий:

• употребление лекарственных препаратов, останавливающих кровотечение;
• снятие повышенного тонуса детородного органа;
• гормонотерапия с целью восстановления гормонального фона;
• соблюдение режима дня и принципов сбалансированного питания.

Поскольку на начальных этапах беременности женщинам противопоказан прием практически всех разновидностей лекарственных препаратов, медицинские работники стараются при лечении ретрохориальной гематомы подобрать медикаменты, безвредные для плода. Чаще всего при заболевании назначают витамины, способные укрепить стенки сосудов и остановить кровотечение: Аскорутин, Викасол и Дицинон. Для снятия маточного гипертонуса отлично подходят Но-шпа или Папаверин.

Лечить ретрохориальную гематому следует при регулярном УЗИ — контроле с целью наблюдения за размерами патологического образования.

Положительным фактором в период лечения заболевания станет соблюдение режима дня, полноценный сон, отсутствие стрессовых ситуаций.

Важно контролировать питание при обнаружении патологии. Употребляемые продукты не должны пагубно влиять на функциональность желудочно-кишечного тракта. Следует исключить из рациона беременных продукцию, способную спровоцировать диарею, запор или способствовать газообразованию. Для нормального функционирования пищеварительного тракта и поддержания микрофлоры кишечника при наличии ретрохориальной гематомы обязательно употреблять кисломолочные продукты, кисель или компот.

Важно помнить о том, что от того, насколько быстро будет выявлено заболевание, зависит дальнейшее протекание беременности, а также общее состояние здоровья не только будущей матери, но и ребенка.

Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы)

Торчинов, А. М. Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы) / А. М. Торчинов, М. М. Умаханова, Г. Л. Доронин, М. Г. Рон. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2013. — № 4 (51). — С. 659-662. — URL: https://moluch.ru/archive/51/6489/ (дата обращения: 06.07.2022).

В виду широкой распространенности вопрос невынашивания беременности сегодня заслуживает особого внимания. В течение многих лет данное осложнение остается актуальной проблемой акушерства, несмотря на прогресс науки в целом. Желанная беременность в 15–20 % случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием, причем на эмбриональный период приходится до 75 % всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием [4,7]. Сложно переоценить медицинскую и социальную актуальность проблемы невынашивания беременности в современных условиях снижения рождаемости и возрастания смертности. Одним из признаков прерывания беременности на ранних сроках является ретрохориальная гематома (РГ), вследствие частичного отторжения плодного яйца от хориона — предшественника плаценты. Существует множество причин, способных вызвать подобное осложнение, поэтому предупредить ее появление практически невозможно и также как, установить точную причину образования гематомы. В некоторых случаях возникновение ретрохориальной гематомы связывается с чрезмерными физическими нагрузками и негативным воздействием окружающей среды (вибрация, высокий уровень шума и пр.). Образование ретрохориальной гематомы также может быть вызвано рядом заболеваний, среди которых выделяются различные воспалительные и инфекционные болезни урогенитальной зоны, некоторые аутоиммунные заболевания, хронический эндометрит, а также патологии свертывающей системы организма. Анатомические особенности женских половых органов, генитальный инфантилизм или аномалии развития матки, также могут способствовать возникновению ретрохориальной гематомы [1,3,4,5]. Клинически РГ проявляет себя коричневатыми выделениями, неприятными ощущениями и тянущими болями внизу живота. Диагностируется ретрохориальная гематома при ультразвуковом исследовании (УЗИ). В последние годы при совершенствовании УЗ аппаратов, в частности появлении внутренних (полостных) датчиков обнаруживают ретрохориальную гематому достаточно своевременно, чаще до появления клинических симптомов. При РГ плодное яйцо начинает отторжение, образуя при этом ограниченное пространство, наполненное свернувшейся кровью. В некоторых случаях выраженные клинические признаки могут отсутствовать, что обусловлено локализацией гематомы: гематома, расположенная в области дна матки, не сопровождается никакими внешними признаками и может быть обнаружена только при ультразвуковом исследовании полости матки. Коричневые выделения из влагалища являются следствием образования полости между оболочкой плода и хорионической оболочкой. Происходит заполнение этой полости кровью, которая сворачивается и в виде коричневых выделений эвакуируется из полости матки. Многие исследования доказывают, что эвакуация кровяных сгустков из образовавшейся полости является признаком положительной динамики. Опасность могут представлять свежие кровянистые выделения, поскольку они свидетельствуют о тяжелой форме образования гематомы [1,3,4]. Кровотечение, сопровождающееся падением артериального давления и сильными болями, является признаком прогрессирующего роста ретрохориальной гематомы. Продолжающаяся отслойка плодного яйца может повлечь за собой преждевременное прерывание беременности, поэтому необходим постоянный контроль роста гематомы путем ультразвукового исследования и регулярная проверка уровня фибриногена в крови, который свидетельствует о наличии кровотечения. При этом следует учитывать, что при беременности происходит естественное повышение уровня фибриногена [4,6].

Лечение при ретрохориальной гематоме

Основной принцип лечения РГ — это остановка ее прогрессирования и роста. РГ при беременности рекомендуется лечить в стационаре. Кроме медикаментозной терапии стоит восстановить отток крови — путем создания условий, подложив под область таза свернутое одеяло, чтобы приподнять таз над уровнем тела. Рекомендуется проводить профилактику застойных явлений в кишечнике, скопления газов, соблюдать диету: не есть газообразующие продукты, пить много жидкости — соки, компоты, морсы, молоко, кефир, исключить крепкие чай с кофе. При отслойке хориона в эмбриональной стадии развития плодного яйца, при условии полноценности и сохранности обеспечения жизнеспособности, можно пролонгировать беременность медикаментозно. В случае спонтанного пролонгирования беременности частичная отслойка хориона становится причиной формирования ранней плацентарной недостаточности, преждевременного старения плаценты и гипотрофии плода. Лечение пациенток с угрозой прерывания беременности на фоне частичной отслойки хориона в I триместре включает метаболическую терапию, звено воздействия на центральную нервную систему, применение прогестерона или его аналогов [4,7,8]. В большинстве случаев данное комплексное лечение способствует пролонгированию беременности, но не всегда ведет к предупреждению формирования плацентарной недостаточности. При своевременном лечении и адекватном подходе врачей для РГ не характерны осложнения или тяжелые последствия. Лечение включает в себя постельный режим, спокойную обстановку, отсутствие физических нагрузок и полный половой покой. Медикаментозная терапия состоит в применении препаратов, улучшающих свертываемость крови и способствующих остановке роста гематомы (аскорутин, дицинон, викасол). Для снятия гипертонуса матки, сопровождающего образование ретрохориальной гематомы, назначаются спазмолитические средства (но-шпа, свечи с папаверином), а также расслабляющие мускулатуру матки препараты (магне-В6). Кроме того, назначаются витамины Е и В9 (фолиевая кислота). Витамин Е активизирует выработку гормонов, которые необходимы для нормального протекания беременности, а метаболиты фолиевой кислоты принимают участие в синтезе ДНК, обеспечивая полноценное развитие плода. Стабилизация эмоционального состояния пациенток с ретрохориальной гематомой достигается путем приема седативных препаратов (экстракт валерианы) [7,8]. Принимая во внимание, что образование ретрохориальной гематомы может приводить к возникновению плацентарной недостаточности и как следствие — к развитию хронической гипоксии плода, для улучшения плацентарной перфузии назначаются актовегин и курантил. Для оценки эффективности терапией применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) в динамике, что в настоящее время является рекомендованной и информативной процедурой, и целесообразность его проведения не оставляет сомнений. Принцип действия устройства УЗИ основан на излучении передатчиком на исследуемый объект звуковых волн сверхвысокой частоты. Соприкасаясь с препятствием, часть волн отражается обратно и улавливается приемником. В соответствии с полученными результатами на экране строится достоверное изображение сканируемого предмета. Современные медицинские приборы УЗИ имеют рабочую частоту звука от 2 до 10 мегагерц. Человек слышит звук предельной частотой 20 кГц, поэтому работа передатчика кажется полностью беззвучной [2,5,6,9]. Различные материалы (ткани) обладают разным уровнем поглощения и отражения звуковых волн, поэтому итоговое изображение получается с различными по яркости областями, формируя картинку. Для ультразвуковых волн граница смены среды представляет собой препятствие и чем больше различие — тем меньше возможности построения изображения. Именно поэтому при проведении УЗИ на кожу наносится специальный гель на водяной основе, что позволяет обеспечить плотное прилегание датчика к телу и устраняет воздушную прослойку между кожей и датчиком [2,5,9]. Гель совершенно безвреден и не представляет никакой опасности для матери и плода. Как указывалось выше, часть попавшей на предмет звуковой волны сверхвысокой частоты отражается обратно, а часть поглощается. Отраженная энергия волны улавливается приемником, а вот поглощенная определенным образом воздействует на ткани. Воздействие звуковой волны проявляется в повышении температуры сканируемых тканей и возникновении эффекта кавитации — появлению в клеточной жидкости пузырьков газа. Процесс кавитации при УЗИ плода теоретически возможен, но его регистрация сопряжена с определенными трудностями, поэтому пока практически не доказан. Однако в последнее время это явление активно используется при избавлении от лишнего веса — ультразвуковые волны, воздействующие на жировые ткани, разрушают их клетки. Проведение УЗИ относительно безопасно, так как воздействие осуществляется кратковременно и при малых мощностях передатчика, а для нагрева ткани требуется время. Врач, работающий с прибором, знает об этом и старается лишний раз не подвергать развивающегося плода воздействию ультразвука. Интенсивность (мощность) звуковых волн является одной из важных характеристик прибора. Широкое распространение УЗИ позволило медикам по необходимости проводить удаление камней в почках без хирургического вмешательства путем их дробления ультразвуком. Однако в этом примере, как и в случае с лечением избыточного веса кавитацией, интенсивность звуковых волн очень высока, в несколько раз выше, чем при сканировании плода. Важно отметить, что технологии постоянно развиваются и мощность передатчика аппарата УЗИ старого образца больше, чем у современных. Понимая возможный, более чем условный, вред от ультразвука, производители постоянно ищут пути снижения необходимой мощности. Ультразвуковым критерием угрожающего выкидыша является периодическое фрагментарное утолщение до 20–25 мм миометрия одной из стенок матки, причем у 80 % беременных оно определяется в области прикрепления хориона. О степени выраженности угрозы прерывания беременности судят по величине отношения между толщиной данного участка миометрия и противоположной стенки матки [2,5]. Выбухание утолщенного миометрия в полость плодного яйца вызывает изменение его конфигурации, что требует проведения дифференциального диагноза с субмукозным миоматозным узлом. Другим важным эхографическим признаком угрожающего аборта является увеличение диаметра внутреннего зева матки. Данное обследование проводят только при наполненном мочевом пузыре, при этом измерение диаметра внутреннего зева проводят перпендикулярно продольной оси шейки матки. Средние размеры при неосложненном течении беременности составляют 1.7–2.0 см [2,5]. По данным А. Н. Стрижакова и др. (1990), при обследовании женщин с явлениями угрожающего выкидыша диаметр внутреннего зева находился в пределах 2.3–2.6 см. Следует отметить, что у 71 % беременных увеличение диаметра внутреннего зева происходит раньше появления клинических признаков угрожающего выкидыша. Данные ультразвукового исследования позволяют визуально представить механизм начавшегося выкидыша, клиническими симптомами которого являются схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Указанные симптомы являются признаками отслойки плодного яйца от стенок матки [5,9,11]. Чаще всего на эхограммах можно увидеть изображение эхонегативных участков. Другой возможный эхографический вариант — отслойка ворсистого хориона в области внутреннего зева шейки матки. При длительном течении заболевания и отсутствии эффекта от лечения наблюдают увеличение участка отслойки, уменьшение размеров матки, плодного яйца и эмбриона соответственно сроку беременности, что является отражением нарушения трофики плодного яйца и прогностическими признаками возможности самопроизвольного выкидыша. Большое значение ультразвуковое исследование имеет в диагностике неполного аборта. При этой патологии визуализируется расширенная полость матки, преимущественно в передне-заднем направлении, с наличием в ней неоднородных эхоструктур. В настоящее время большие перспективы в гинекологической практике приобретает метод цветового доплеровского картирования (ЦДК). Диагностика НБ с помощью этой методики основана на визуализации кровотока в сосудах трофобласта [12,13]. УЗИ беременных проводится трижды — в 10–14 недель, 20–24 и 30–34 недели. При необходимости врач акушер-гинеколог может назначить дополнительное УЗИ, и даже не одно. Ультразвуковое исследование плода (УЗИ, эхография) является единственным достаточно информативным и безопасным методом исследования, позволяющим оценить развитие беременности с самого начала и до родов. Исследование длится в среднем 10–30 минут. После этого врач заполняет специальный протокол, в который подробно записывает все результаты УЗИ. В первом триместре беременности УЗИ проводится с целью: установления локализации (расположения) плодного яйца (в полости матки или вне ее); диагностики одно- или многоплодной беременности; оценки размеров и роста, строения плодного яйца и эмбриона; оценки жизнедеятельности эмбриона или плода; исследования строения эмбриона или плода; исследования экстраэмбриональных структур (желточного мешка, хориона, амниона); диагностики осложнений беременности (угрожающего или начавшегося аборта и др.); диагностики заболеваний и пороков развития внутренних половых органов (миомы матки — доброкачественная опухоль матки, кист и опухолей яичников, двурогой матки, внутриматочной перегородки и др.) [2,9,12,13]. Таким образом, ультразвуковое исследование плода и органов малого таза в первом триместре беременности является одним из важнейших и незаменимых методов диагностики, позволяющим оценить развитие беременности с самых ранних сроков и выбрать правильную тактику ее ведения.

Демидова Е. М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М 1993; С. 42.

Зыкин Б. И. Проблемы безопасности ультразвуковых исследований в акушерстве на современном этапе // Ультразвук. диагн. 1998.№ 1. С.13–20.

Линева О. И., Нестеренко С. А., Цуркан С. В., Сизова Н. В. Патогенетические аспекты невынашивания беременности и принципы профилактики осложнений: Матер. 4-го Рос. научн. форума “Охрана здоровья матери и ребенка 2002”. М 2002; С. 222–223.

Манухин И. Б., Геворкян М. А., Манухина Е. И. и др. Лечение угрозы прерывания ранних сроков беременности у больных с синдромом поликистозных яичников: Матер. 1-й Междунар. конф. “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы”. М 2002; С. 129–133.

Медведев М. В., Скворцова М. Н., Куница И. М. Трансвагинальная эхокардиография// Ультразвук.диагн.Акуш.Гин.Педиат.1994.№ 3. С.24–30.

Основы пренатальной диагностики / Под ред. Е. В. Юдиной, М. В. Медведева. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002.

Подзолкова Н. М., Скворцова М. Н., Нестерова А. А., Львова А. Г. Невынашивание беременности/ Учебно-методическое пособие. М., 2004.

Радзинский В. Е., Марачев А. Г., Бабиченко И. И., Марачев А. А., Кокашвили Х. Б. Патогенетические основы ранней плацентарной недостаточности: Матер. 1-й Междунар. конф. “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы”. М 2002; С. 89–92.

Скворцова М. Н., Медведев М. В. Ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ Под ред. Митькова В. В., Медведева М. В. Т.2. М.: Видар, 1996. С. 9–29.

Стыгар А. М. Современные возможности ульразвуковой диагностики пороков развития плода // V Росс.научн.форум «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». М., 2003. С. 403–407.

Blaas H. G. Ultrasound diagnosis of embryonic and very early fetal malformation// Ultrasound Obstet.Gynecpl.1995.V.6.Suppl.2.P.13.

European Committee for Ultrasound Safety // Eur. J. Ultrasound. 1996. V. 4. P. 145.

Основные термины (генерируются автоматически): плодное яйцо, гематома, внутренний зев, угрожающий выкидыш, звуковая волна, медикаментозная терапия, плацентарная недостаточность, сверхвысокая частота, фолиевая кислота, частичная отслойка хориона.

Ретрохориальная гематома

Ретрохориальная гематома – это патологическое состояние раннего срока гестации, характеризующееся скоплением крови между внешней оболочкой бластоцисты и эндометрием, отслойкой хориональной пластинки от децидуальной оболочки. Проявляется кровянистыми выделениями из влагалища, схваткообразной болью внизу живота, иногда протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время планового инструментального исследования. Диагностируется на основании анализа жалоб беременной, результатов клинического осмотра и ультрасонографии. Лечение консервативное – покой, лекарственные препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Ретрохориальная гематома – скопление крови в ретрохориальном пространстве, сопровождающееся частичным отторжением плодного яйца. Если ранее гематому считали предиктором грядущей плацентарной недостаточности, в современном акушерстве нарастает тенденция относить её к первичному проявлению данной патологии. Кровоизлияние возникает в первом триместре беременности на пятой-одиннадцатой неделе. Частота встречаемости составляет 1,3-3%, с гематомой связано 18% случаев кровотечения на ранних сроках гестации. Субхориальные гематомы даже при адекватном лечении нередко приводят к спонтанному аборту, а при прогрессировании беременности значительно повышают вероятность развития акушерских и перинатальных осложнений.

Причины

Причины возникновения ретрохориальных гематом до настоящего времени точно не изучены. Кровоизлияние между оболочками является следствием поверхностной инвазии трофобласта. Такое состояние чаще всего обусловлено неадекватной готовностью к имплантации эндометрия и бластоцисты ввиду изменения количества и качества гормонов, продуцируемых яичниками, поражения рецепторного аппарата эндометрия и нарушения иммунной регуляции.

Считается, что ведущим этиологическим фактором является недостаточность лютеиновой фазы и связанный со сниженной продукцией прогестерона иммунный конфликт матери и эмбриона. Это объясняет наибольшую частоту встречаемости патологии при беременностях, развившихся после овариальной стимуляции (при экстракорпоральном оплодотворении, у женщин с гиперандрогенией), сопровождающихся недостаточностью жёлтого тела. К другим причинам формирования ретрохориальных гематом относятся:

• Инфекции. Возникновение внутриматочной гематомы на раннем сроке нередко связано с хроническим аутоиммунным эндометритом, пусковым фактором которого становится инфекция. Вероятность ретрохориальных кровоизлияний увеличивается при бактериальном вагинозе, являющемся источником неспецифической инфекции, и вирусном поражении. Контаминация вирусом (герпеса, Коксаки, прочих энтеровирусов, цитомегаловируса) клеток цитотрофобласта делает их мишенью иммунной атаки организма.
• Акушерский анамнез. У женщин, ранее перенёсших операцию кесарева сечения, иные хирургические вмешательства на матке или неоднократные выскабливания эндометрия, риск повышен ввиду возможного попадания инфекционного агента в полость матки и структурных повреждений, вследствие которых нарушается процесс формирования эндометрия, уменьшается количество прогестиновых рецепторов, что негативно влияет на модуляцию клеточного иммунного ответа. В группе риска также находятся пациентки с привычным невынашиванием беременности.
• Другие маточные факторы. К неполноценной предгравидарной трансформации эпителия могут приводить аномалии развития матки. Вероятность возникновения патологии увеличивается при миомах (преимущественно – субмукозных узлах).
• Гемодинамические и гемореологические нарушения. Факторами риска являются артериальная гипертензия у матери, врождённые нарушения свёртывания крови, проявляющиеся тромбофилией, хронический ДВС-синдром. Эти патологические изменения потенцируют снижение продукции гормонов и синтеза иных белков формирующейся плацентой.
• Специфические иммунные состояния. Отмечается преобладание клеточного (Th-1 типа) иммунного ответа, маркёрами которого могут быть псориаз, контактный дерматит, органоспецифические иммунные поражения и привычное невынашивание. Одной из причин развития гематомы с отслойкой хориона считается близкая гистологическая совместимость супругов.

На вероятность возникновения патологии влияют соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и печени), бытовые и производственные факторы (загрязнение атмосферы, воздействие низких или высоких температур, сильного шума, пониженное или несбалансированное питание, гиповитаминозы), возраст матери (менее восемнадцати, более тридцати лет), хорионбиопсия, травмы. Чаще повреждение сосудов провоцирует тупая травма живота, длительное воздействие вибрации.

Патогенез

Патогенез ретрохориальной гематомы до сих пор неизвестен. Если ранее считалось, что гематома является следствием отслойки яйца и ампутации сосудов, в настоящее время понятие причинно-следственной связи радикально изменилось. Предполагается, что патология связана с неполноценностью гестационной перестройки спиральных артерий матки, вследствие которой в межворсинчатом пространстве устанавливается ранний постоянный кровоток.

Во время первой волны (на пятой-седьмой неделе гестации) инвазии цитотрофобласт внедряется в спиральные артерии эндометрия, процесс сопровождается секрецией ферментов, разрушающих соединительнотканные и мышечные структуры стенок сосудов с их последующим замещением фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, способность к сокращению утрачивается, в их устьях четырёхкратно снижается давление крови. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза, поддержания полноценного жизнеобеспечения плода. Цитотрофобласт образует внутреннюю выстилку артерий, полностью перекрывая просвет 20-50% сосудов и не допуская контакта межворсинчатого пространства с материнской кровью на первом этапе формирования плаценты.

При неполной перестройке артерий мышечно-эластиновые волокна стенок замещаются фибрином лишь частично, давление в них повышено, цитотрофобластические «пробки», перекрывающие сосуды, неполноценны, в результате чего маточно-плацентарный кровоток начинается преждевременно. Ввиду слабой васкуляризации ворсины хориона в этот период не готовы к приёму артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, чем обусловлено их повреждение и образование гематомы, отслаивающей хориальную пластинку.

При поступлении небольшого объёма крови, слабом поражении ткани гематома со временем разрешается, продолжается развитие плаценты и эмбриона. Нарастание кровотечения из спиральных артерий приводит к росту образования, дальнейшей отслойке хориона, значительному повреждению синцитиотрофобласта вследствие оксидативного стресса, гибели эмбриона, самопроизвольному аборту.

Классификация

С учетом размеров, определенных в ходе ультразвукового исследования, гематомы классифицируют как маленькие (занимающие до 20% маточной площади плодного яйца), средние (20-50%), крупные (свыше 50%). По расположению выделяют корпоральные (находящиеся в области стенок, дна матки) и супрацервикальные (над внутренним зевом матки) образования. Мелкие, а также супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный исход – маленький объём не влечёт масштабной отслойки, а расположение вблизи с цервикальным каналом способствует быстрому опорожнению и регрессу. Ранние кровоизлияния формируются на 5-7 неделе гестации, поздние – на восьмой-одиннадцатой. Гематомы также различают по стадиям развития:

• Неорганизованные. «Свежие» гематомы, возникшие сразу после кровоизлияния, представляют собой полость, заполненную жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и оседанием сгустков. В случае продолжения кровотечения, отсутствия оттока содержимого гематома увеличивается в размерах, отделяя плодное яйцо от матки.
• Организованные. Организация гематомы свидетельствует о прекращении кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно уменьшается. Полное исчезновение у 70% беременных наблюдается через 1-2 месяца, у 30% гематомы могут сохраняться до родов.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Патология в 16-30% случаев протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей, отделение кровяных сгустков или кровотечение. Скудные коричнево-бежевые выделения свидетельствуют об организации гематомы. Частым симптомом считаются схваткообразные боли внизу живота. Болевым синдромом обычно сопровождается корпоральные гематомы, кровянистыми выделениями – супрацервикальные. Общее самочувствие остаётся без изменений. Выделение алой свежей крови из влагалища, усиление боли и ухудшение самочувствия нередко являются признаками начинающегося аборта – состояния, требующего срочной госпитализации.

Осложнения

Наиболее неблагоприятными исходами патологии являются спонтанный аборт (в 9-18% случаев) и замершая беременность (1-2%). Гематома, особенно крупная, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, нередко становится предвестником будущих осложнений. Ретрохориальная гематома повышает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе гестации и в два раза после 28 недели. Вероятность отслойки плаценты увеличивается в 2-2,5 раза, преэклампсии – в 4. Также существуют риски для плода – у младенцев матерей, перенёсших гематому в начале беременности, в 2,6 раза чаще наблюдается задержка внутриутробного развития, дистресс-синдром.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся акушером-гинекологом. Внутриматочная гематома дифференцируется с угрозой выкидыша, вызванной другими причинами, внематочной беременностью, пузырным заносом, опухолями шейки и тела матки. Важным этапом является выяснение причины развития патологии. Диагноз устанавливается на основании данных следующих исследований:

• Клинический осмотр. По результатам опроса больной и общего осмотра врач диагностирует беременность (если пациентка ранее не была поставлена на учёт), а по субъективным признакам может заподозрить гематому. При гинекологическом исследовании по состоянию шейки матки и интенсивности кровотечения (если таковое имеет место) устанавливается стадия возможного аборта.
• Ультрасонография. Гематома определяется в ходе УЗИ матки как серповидное гипо- или анэхогенное образование, занимающее часть окружности плодного яйца. Для выбора тактики лечения оценивается жизнеспособность эмбриона по наличию сердцебиения. Эхография имеет прогностическую ценность: неблагоприятными факторами самопроизвольного аборта являются крупный размер гематомы, её корпоральное расположение, прогрессирующее повышение сосудистого сопротивления в хориальной ткани и спиральных артериях, признаки задержки развития эмбриона, нарушение его сердечной деятельности.

Определение причины кровоизлияния затруднено. С этой целью осуществляют бактериальное исследование влагалищного мазка, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогенов и прогестинов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, трофобластного гормона) ПЦР-анализ на вирусные инфекции, коагулограмму, анализ на антитела к хорионическому гонадотропину и фосфолипидам, типирование генов HLA II класса. Назначают консультации иммунолога, гематолога и медицинского генетика. Тем не менее, уточнить этиологию удаётся далеко не всегда.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение консервативное, проводится амбулаторно или в условиях стационара (при кровотечении) акушером-гинекологом. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена на сохранение и пролонгирование гестации, в случае его гибели производится искусственное прерывание беременности. Отслойка хориона расценивается как угрожающий аборт. Для предотвращения дальнейшего отделения и изгнания плодного яйца назначается покой (в том числе половой), этиотропное лечение:

• Гемостатическая терапия. Для купирования кровотечения применяется транексамовая кислота, средство, обладающее как кровоостанавливающим, так и противовоспалительным действием, использование которого не приводит к выраженным изменениям в системе гемостаза.
• Гормональная терапия. Натуральный микронизированный прогестерон действует сразу в нескольких направлениях, обеспечивая иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты, снижая тонус матки. Кроме того, препарат эффективно предотвращает дальнейшее излитие крови после гемостаза.

Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначаются седативные препараты, спазмолитики и физиотерапия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, иглорефлексотерапия). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин, вызвавших патологию (например, при верифицированной иммунной тромбофилии вводят антиагреганты и глюкокортикоиды).

Прогноз и профилактика

Прогноз сохранения и успешного завершения беременности при ретрохориальной гематоме во многом зависит от возможности выявления и устранения причин патологии, своевременного начала лечения. Важнейшим аспектом первичной профилактики является прегравидарная подготовка – комплексное обследование супругов и коррекция выявленных нарушений за несколько месяцев до планируемой беременности. К другим мероприятиям относится избегание искусственных абортов, бытовых и профессиональных вредностей, полноценное сбалансированное питание и потребление витаминов, рациональный режим труда и отдыха. Вторичная профилактика заключается в постоянном акушерском мониторинге.

1. Ретрохориальная гематома. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и терапии/ Ковалева Ю.В.// Журнал акушерства и женских болезней – 2013 – №4.

2. О роли отдельных продуцентов ворсин плаценты в патогенезе ретрохориальной гематомы при неразвивающейся беременности/ Груздев С.А., Милованов А.П., Калашников А.С., Хайруллин Р.М.// Фундаментальные исследования – 2013 – №7.

3. Морфологические особенности гестационной перестройки спиральных артерий в первом триместре беременности при незрелости плаценты/ Гриневич В.Н.// Фундаментальные исследования – 2011 – №5.

Источник https://clinic-a-plus.ru/articles/ginekologiya/6722-retrokhorialnaya-gematoma-pri-beremennosti-na-rannikh-srokakh.html

Источник https://moluch.ru/archive/51/6489/

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/retrochorial-hematoma